支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展論文

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1、支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展論文.freely，CEA）作為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)3，有幾個(gè)多中心大樣本的研究（如①　　支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展論文.freely，CEA）作為頸動(dòng)脈狹窄治療的金標(biāo)準(zhǔn)3，有幾個(gè)多中心大樣本的研究（如①NorthAmericanSymptomaticCarotidEndarterectomyTrial.freelptomaticCarotidAtherosclerosisStudy，ACAS）證實(shí)了頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（Carotidendarterectomy

2、，CEA）治療頸動(dòng)脈狹窄的有效性及安全性。但是CEA作為一種操作要求較高的治療、患者又需全麻等因素限制了其在臨床的應(yīng)用，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄伴有冠心病的患者，行CEA治療，死亡率可以高達(dá)死亡率達(dá)14%。而且目前的非配對(duì)比較研究發(fā)現(xiàn)CEA的并發(fā)癥較頸動(dòng)脈支架置入術(shù)高。CEA術(shù)后神經(jīng)障礙的發(fā)生率為10-12%，并發(fā)癥的發(fā)生率為5-20%。頸動(dòng)脈成形-支架置入術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%145。而支架置入術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄，其有效率可達(dá)98.8%，

3、并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%，其中輕微腦卒中發(fā)生率為2.89%，嚴(yán)重卒中的發(fā)生率為1.08%145。所以越來越多的人開始接受頸動(dòng)脈支架置入治療。2．頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄與卒中頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄在白種人的發(fā)生率遠(yuǎn)較東方人為高。但是近年的一些研究表明，東方人的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄發(fā)生率有明顯增高的趨勢(shì)6。頸動(dòng)脈狹窄的好發(fā)部位為頸內(nèi)動(dòng)脈的起始部。兩個(gè)大樣本的研究顯示，頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)腦梗死的發(fā)病率高大90-95%78，同時(shí)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄是進(jìn)行性卒中的重要因素9。頸動(dòng)脈狹窄引起卒中的主要機(jī)理為栓塞，其次是由于血流動(dòng)力學(xué)改變引起的腦梗

4、死。所以頸動(dòng)脈狹窄的治療成為缺血性腦血管病治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施。3．支架置入術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄3．1支架置入治療的常用器械支架置入的常用器械有檢查用的器械及治療用的器械。檢查用的器械有主動(dòng)脈弓、椎動(dòng)脈及頸動(dòng)脈造影造影管（如豬尾巴、獵人頭、椎動(dòng)脈造影管及西蒙斯造影管）。治療用的常用器械有導(dǎo)引導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)斯、球囊及支架等?，F(xiàn)常按擴(kuò)張方式可分為2類:(1)球囊擴(kuò)張性支架（如Palmazstent支架）；(2)自擴(kuò)張性支架(如；⑵卒中或癡呆所致的嚴(yán)重殘疾；⑶6周之內(nèi)發(fā)生過卒中；⑷無合適的血管入路；⑸

5、病人或病人家屬不同意10。有的作者提出以下的適應(yīng)癥及禁忌癥：(1)動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈狹窄；(2)外傷性、醫(yī)源性頸動(dòng)脈狹窄；(3)頸動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤；(4)頸動(dòng)脈血栓閉塞脈管炎；(5)頸動(dòng)脈內(nèi)膜纖維組織形成不良；(6)腫瘤壓迫性頸動(dòng)脈狹窄；(7)動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)治療后再狹窄者。除嚴(yán)重心、腦功能衰竭者外，支架治療無絕對(duì)禁忌證。其相對(duì)禁忌證為：(1)頸動(dòng)脈狹窄伴有嚴(yán)重粥樣硬化斑塊者，在支架擴(kuò)張時(shí)可引起斑塊脫落導(dǎo)致動(dòng)脈遠(yuǎn)端栓塞；(2)頸動(dòng)脈完全閉塞及動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲的患者，導(dǎo)管不能到位；(3)血管狹窄長(zhǎng)度超過10

6、ｃｍ；(4)有出血傾向或嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙者；(5)惡性腫瘤患者化療或放療后有骨髓抑制時(shí)11。3．3術(shù)前準(zhǔn)備患者應(yīng)常規(guī)的進(jìn)行心電圖及出凝血功能的檢查。同時(shí)要對(duì)患者的神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)定，進(jìn)行頭顱影象學(xué)及頸部血管的超聲檢查。術(shù)前3天患者應(yīng)口服阿司匹林325ｍｇ/ｄ，手術(shù)當(dāng)天加用噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ。術(shù)前靜脈給予肝素70Ｕ/ｋｇ，術(shù)中每小時(shí)給予肝素15Ｕ/ｋｇ，以保證激活凝血時(shí)間為正常水平的2.5～3倍(200～250秒)12。3．4操作過程以自膨脹支架為例。股動(dòng)脈穿刺成功以后，置入9Ｆ鞘后，將9Ｆ

7、導(dǎo)引導(dǎo)管送至頸動(dòng)脈狹窄段附近。行血管造影，測(cè)量狹窄的病變的長(zhǎng)度及血管的直徑，選取適合于病變的支架（通常應(yīng)比狹窄的長(zhǎng)度長(zhǎng)2cm，支架的大小應(yīng)比血管的直徑大1-2mm）。將帶微導(dǎo)絲通過頸動(dòng)脈狹窄處，在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)沿微導(dǎo)絲輸送支架裝置，送置于狹窄血管段后，釋放支架即可。最后行血管造影，檢查放置支架后的血管狹窄段和遠(yuǎn)側(cè)段的血流情況。對(duì)于有動(dòng)脈硬化斑塊，又有脫落危險(xiǎn)的患者，可以應(yīng)用保護(hù)傘（如Angioguard）。將保護(hù)傘放入狹窄的遠(yuǎn)端，并釋放。保護(hù)傘的導(dǎo)絲就作為導(dǎo)引導(dǎo)絲，支架沿保護(hù)傘的導(dǎo)絲置入。3．5術(shù)后

8、處理術(shù)后患者在ＩＣＵ中嚴(yán)密監(jiān)護(hù)24～48小時(shí)。血壓要控制在160/100ｍｍＨｇ(7.5ｍｍＨｇ=1ｋＰａ)以下。肝素化應(yīng)持續(xù)至術(shù)后12小時(shí)。術(shù)后6-8周患者應(yīng)接受抗凝治療，先同時(shí)用阿司匹林325ｍｇ，1-2/ｄ和噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，3周后再單獨(dú)噻氯匹啶250ｍｇ，2/ｄ，連續(xù)5周。4.常見并發(fā)癥及處理4．1腦過度灌注綜合征：由于突然動(dòng)脈的擴(kuò)張，血流明顯的增多，可以導(dǎo)致腦過度灌注綜合征。臨床主要的表現(xiàn)有頭痛、頭脹、惡心、嘔吐、癲癇、意識(shí)障礙，嚴(yán)重的患者可以發(fā)生同側(cè)顱內(nèi)出血。腦過度灌注綜合