高知県モデル発注制度実施要項(xiàng).doc

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1、様式第１號(hào)(第３條関係)高知県防災(zāi)関連製品認(rèn)定制度に係る認(rèn)定申請(qǐng)書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　平成　年　月　日　高知県防災(zāi)関連産業(yè)交流會(huì)　會(huì)長(zhǎng)　様住　　　　　所名　　　　　稱代表者役職?氏名　　　　　　　　　印　高知県防災(zāi)関連製品認(rèn)定制度実施要綱第３條の規(guī)定に基づき、関係書類を添えて申請(qǐng)します。（添付書類）　(1)認(rèn)定申請(qǐng)書(2)その他認(rèn)定製品に関する資料（パンフレット等）（システム関連製品については、システムが提供する機(jī)能の內(nèi)容を明確に示し、仕様書とその內(nèi)容を要約した資料を添付してください）＊高知県の入札參加資格者として登録を受けている場(chǎng)合は、下記の書

2、類は添付を省略できます。(3)県稅並びに消費(fèi)稅及び地方消費(fèi)稅を滯納していないことの証明書（入札參加資格の登録狀況）＊高知県の入札參加資格者として登録を受けている場(chǎng)合は、その內(nèi)容を記載してください。１　営業(yè)種別?。海病〉清h番號(hào)?。海场〉清h年月日：平成　年月　日４　資格の有効期間：平成　年月　日から平成　年　月　日まで１　企業(yè)の概要（ふりがな）企　業(yè)　名（ふりがな）代表者役職?氏名生年月日?。?Ｓ?Ｈ　　年　　月　　日所　在　地〒本社?本店所　在　地〒ホームページＵＲＬhttp://www.擔(dān)當(dāng)者役職名氏　名ＴＥＬＦＡＸe-mail設(shè)立年月日資本金従業(yè)員數(shù)役員　　　名／社員　　　名

3、／???????????　　　名／合計(jì)　　　　名事業(yè)內(nèi)容(多岐にわたる場(chǎng)合は主たるもののみ記載)企業(yè)の実績(jī)?。ㄖ苯称诜证螖?shù)値を記入）平成　　年度平成　　年度平成　　年度売上高（當(dāng)期収入合計(jì)）経常利益（當(dāng)期収入合計(jì)額－當(dāng)期支出合計(jì)額）當(dāng)期利益（稅引前）減価償卻費(fèi)繰越利益（次期繰越収支差額）２　製品の有用性?市場(chǎng)性について応募する製品?技術(shù)名名稱：型番：防災(zāi)に資する部分※災(zāi)害時(shí)に活用できる場(chǎng)面について、該當(dāng)する番號(hào)を○で囲んで下さい（複數(shù)可）１．自然災(zāi)害を未然に防止する（被害の軽減）２．自然災(zāi)害を未然に防止する（予報(bào)、警報(bào)燈災(zāi)害情報(bào)の発信）３．自然災(zāi)害が発生した場(chǎng)合における被害の

4、拡大を防ぐ（発生時(shí)のケガ防止）４．自然災(zāi)害が発生した場(chǎng)合における被害の拡大を防ぐ（災(zāi)害発生時(shí)の防災(zāi)活動(dòng)の迅速化）５．自然災(zāi)害が発生した場(chǎng)合における被害の拡大を防ぐ（被災(zāi)狀況の把握）６．自然災(zāi)害が発生した場(chǎng)合における被害の拡大を防ぐ（避難生活での活用）７．自然災(zāi)害が発生した場(chǎng)合における被害の拡大を防ぐ（被災(zāi)時(shí)の感染防止）８．自然災(zāi)害が発生した場(chǎng)合における被害の拡大を防ぐ（ライフラインが途絶えた場(chǎng)合の設(shè)備）９．自然災(zāi)害の復(fù)舊を図る（復(fù)舊の迅速化）１０．その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　?。唧w的な活用シーン製品の活用場(chǎng)所?狀況※製品がどのような場(chǎng)所でどのような

5、顧客(ターゲット)に使用されることを想定しているか、市場(chǎng)動(dòng)向(現(xiàn)狀、ニーズ、規(guī)模)を踏まえて記載してください。併せて、これまでに販売実績(jī)がある場(chǎng)合は、具體的な販売時(shí)期、數(shù)量、販売先についても記載(または資料添付)してください。３　製品の優(yōu)位性について販売価格と製品の仕様（大きさ?重量等）※仕様によって金額が変わる場(chǎng)合は、それぞれの仕様毎に記入してください。(仕様記載例：H1.0m×W2.0m×D0.5m、重量1kg等)仕様価格　　　　　　　　　円（稅抜）(※後の売上見込、販売見込に連動(dòng)させてください)製品の具體的內(nèi)容※製品の內(nèi)容、特徴、開発の背景?目的等について可能な限り詳しく

6、記載してください?！陨鐝緛砥筏ⅳ雸?chǎng)合、それと比較しての改善點(diǎn)等も記載してください?！伐攻匹嚅v連製品については、システムが提供する機(jī)能の內(nèi)容を明確に示し、仕様書とその內(nèi)容を要約した資料を添付してください。他社競(jìng)合製品の存在※他社競(jìng)合製品が存在しますか。有または無のどちらかに○印を記入してください。有　　　　無↓有の場(chǎng)合は、別紙(A4サイズ１枚?様式自由)に詳細(xì)を記載してください。他社競(jìng)合製品と比較して、今回申請(qǐng)する製品の特徴や優(yōu)位性等について記載してください。知的財(cái)産権の取得狀況※製品に関する産業(yè)財(cái)産権取得?出願(yuàn)狀況等について記載してください。取得証明書の寫しも添付してくだ

7、さい。４　品質(zhì)管理について製造場(chǎng)所※製造場(chǎng)所?工場(chǎng)名等について記入してください。製品の完成検査（工法については、監(jiān)理體制）※製品完成後の検査について、どのように行っているか記載してください。また、全數(shù)検査か抜き取り検査かについても記載してください。製品の品質(zhì)検査（工法については、実証実験等）※製品の品質(zhì)検査について、安全性テスト、経年変化テスト?耐久性テストをどのように行っているか、記載してください。また、データも添付してください?！鰧g施期間：■実施場(chǎng)所：■実施內(nèi)容：■実施結(jié)果：環(huán)境適応※製