直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因及對(duì)策

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1、直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的原因及對(duì)策由于病例選擇、復(fù)發(fā)定義及統(tǒng)計(jì)方法不同，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率報(bào)告不一，目前接受的局部復(fù)發(fā)率包括單獨(dú)局部復(fù)發(fā)和伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道的局部復(fù)發(fā)率為4%～21%，大多發(fā)生于術(shù)后2年內(nèi)［１］?！　?局部復(fù)發(fā)的原因和部位　　1.1局部復(fù)發(fā)的原因　　(1)手術(shù)切除范圍不夠；(2)腹腔內(nèi)游離癌細(xì)胞的腹膜種植；(3)吻合口復(fù)發(fā)?！　?.2局部復(fù)發(fā)的部位主要見于原腫瘤床、手術(shù)野、吻合口、緊鄰或粘連于原發(fā)腫瘤的腹膜?！　?臨床病理學(xué)影響因素　　2.1性別和年齡　　一般女性預(yù)后比男

2、性好，可能與免疫因素（雌性激素的保護(hù)作用）、男性C反應(yīng)蛋白含量較高和盆腔狹窄等原因有關(guān)［2］。年齡越小，預(yù)后越差，≤30歲的青年期直腸癌，腫瘤晚期、低分化癌的比例是老年的2倍，黏液細(xì)胞癌比例高達(dá)4倍，年齡影響腫瘤的臨床病理學(xué)特性［３］。　　2.2腫瘤位置　　前瞻性多中心研究發(fā)現(xiàn)低位直腸癌T4期、低分化癌比例較高，術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率隨腫瘤位置降低而升高。腫瘤位置不是影響復(fù)發(fā)率的主要因素，如能避免術(shù)中發(fā)生腫瘤或腸壁穿孔并保證周邊切緣（CRM）陰性，腫瘤位置關(guān)系不大［４］。但挪威的研究表明低位直腸癌有不同

3、的生物學(xué)行為，在排除R1切除和兩組病理分期相似的條件下，直腸癌術(shù)后5年局部復(fù)發(fā)率18%（8/44）與高位5%（5/96）仍有顯著差異，無法用T期和N期解釋［５］。而直腸前壁癌與其他部位相比，腫瘤>5cm、靜脈浸潤、低分化和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例較高，局部復(fù)發(fā)率明顯升高（15.9%vs5.8%）［6］。Lee等［7］也發(fā)現(xiàn)直腸前壁癌病期多較晚，T4期比例高，復(fù)發(fā)率（尤其男性）高于后壁或側(cè)壁腫瘤?！　?手術(shù)相關(guān)因素　　3.1手術(shù)方式　　國內(nèi)外已有大量資料證明APR與AR無論在5年局部復(fù)發(fā)率或生存率上均無明

4、顯差異。La的直腸癌T4期、術(shù)中腸穿孔和CRM（+）比例增加，而與手術(shù)方式無關(guān)［9］?！　?.2腸管切除范圍　　安全遠(yuǎn)切緣長度尚有爭議。國外多中心研究表明，81%～95%的直腸癌腸壁內(nèi)擴(kuò)散距離原發(fā)灶<1cm，大多數(shù)直腸癌遠(yuǎn)切緣達(dá)2cm即可。對(duì)于下段直腸癌（距肛緣<5cm）最小可接受的遠(yuǎn)切緣為1cm［10］。而國內(nèi)大多主張遠(yuǎn)切緣≥3cm，對(duì)腫瘤生物學(xué)行為較差，惡性程度較高，分化差的粘液腺癌、低分化腺癌，遠(yuǎn)端腸段至少切除>3～5cm，關(guān)鍵是要保證遠(yuǎn)切緣（AE）　　TME技術(shù)被認(rèn)為是中低

5、位直腸癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率可控制在3%～7%以內(nèi)，適用于癌腫未侵出直腸固有筋膜(T1～3期)的患者，對(duì)于直腸上段和直腸、乙狀結(jié)腸交界處癌，行部分直腸系膜切除術(shù)(PME)即可。王存等大組織切片研究發(fā)現(xiàn)直腸系膜后區(qū)淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移占56.1%（83/148），直腸系膜外帶轉(zhuǎn)移占34.5%（51/148），腫瘤側(cè)系膜內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移顯著高于對(duì)側(cè)（34.7%vs6.1%）［11］?！　?.4Denonvilliers筋膜切除　　一項(xiàng)臨床研究（n=30）發(fā)現(xiàn)僅40%直腸癌術(shù)后標(biāo)本發(fā)現(xiàn)Denonvilliers

6、筋膜，其中55%的直腸前壁癌未切除該筋膜，而后壁癌則幾乎（90%）都未切除此筋膜［12］。直腸癌DukesC期手術(shù)在此筋膜前解剖的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為6.5%，而在其后解剖則高達(dá)21%［13］?！　?.5側(cè)方淋巴結(jié)清掃　　尚有爭議。以日本為代表的一方積極主張擴(kuò)大清掃范圍，將側(cè)方淋巴結(jié)清掃定為治療直腸下部癌的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，認(rèn)為直腸癌DukesB、C期清掃側(cè)方淋巴結(jié)有助于減少局部復(fù)發(fā)率和提高5年生存率。而支持歐美學(xué)者方則認(rèn)為側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，擴(kuò)大根治術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥多，生活質(zhì)量差，長期生存率并無明顯提高。瑞

7、典一項(xiàng)33例術(shù)后復(fù)發(fā)病例分析僅2例來源于側(cè)方盆腔淋巴結(jié)，說明側(cè)方盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不是TME術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要原因［14］。Ueno等回顧性分析（n=237）PT3～T4期低位直腸癌行側(cè)方淋巴結(jié)清掃（R0根治）術(shù)，發(fā)現(xiàn)有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，側(cè)方清掃術(shù)后局部復(fù)發(fā)率仍高達(dá)44%，并不能有效阻止有側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后復(fù)發(fā),而無側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的11.7%局部復(fù)發(fā)率與側(cè)方淋巴結(jié)無關(guān)［15］?！　?防治局部復(fù)發(fā)的對(duì)策　　4.1強(qiáng)調(diào)無瘤觀念和技術(shù)　　醫(yī)生的專業(yè)技術(shù)水平直接影響到手術(shù)療效，而不在于手術(shù)的多少［16

8、］。手術(shù)要保證近側(cè)（O<1mm為局部復(fù)發(fā)的獨(dú)立預(yù)后因素，CRM（+）者局部復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性增加3.5～12倍，外科醫(yī)生應(yīng)努力使CRM>1mm［18］。Birbeck等（n=586）發(fā)現(xiàn)直腸癌CRM狀態(tài)預(yù)示局部復(fù)發(fā)可能的精確度為75%。CRM陽性有6種類型：直接腫瘤擴(kuò)散、非連續(xù)性腫瘤擴(kuò)散、腫瘤在淋巴結(jié)內(nèi)、腫瘤在血管內(nèi)、腫瘤在淋巴管內(nèi)和腫瘤在神經(jīng)周圍擴(kuò)散。其中直接擴(kuò)散和位于淋巴管內(nèi)的局部復(fù)發(fā)率最高。CRM陽性的3年局部復(fù)發(fā)率為38.2%，陰性僅為10%［19］?！?/p>