娛樂場所行政指導(dǎo)申請表.doc

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1、娛樂場所行政指導(dǎo)申請表申請日期:年月日編號：擬籌建場所名稱籌建地址經(jīng)營范圍（□歌舞□游藝）娛樂場所咨詢事項□法律法規(guī)□現(xiàn)場指導(dǎo)□是□否需要書面答復(fù)注：申請現(xiàn)場指導(dǎo)的應(yīng)當(dāng)提交申請人身份證明材料。申請人意見根據(jù)《娛樂場所管理條例》及《娛樂場所管理辦法》相關(guān)規(guī)定，本人（單位）擬設(shè)立（□歌舞□游藝）娛樂場所，現(xiàn)申請行政指導(dǎo)。申請人：年月日聯(lián)系電話聯(lián)系地址娛樂場所設(shè)立行政指導(dǎo)意見書年月日，依籌建人申請，本部門對位于的擬設(shè)立娛樂場所進行實地指導(dǎo)，提出如下意見：是否含有住宅□是□否是否在博物館內(nèi)□是□否是否在圖書館內(nèi)□是□否是否在文物保護單位建筑內(nèi)□是□否是否在居民住宅區(qū)□是□否是否在中小學(xué)

2、校周圍□是□否是否在醫(yī)院周圍□是□否是否在機關(guān)周圍□是□否是否在車站、機場內(nèi)□是□否是否在地下一層以下□是□否是否與危險化學(xué)品倉庫毗鄰□是□否其它注：1．行政指導(dǎo)不屬于行政許可受理程序；2．以上行政指導(dǎo)意見根據(jù)指導(dǎo)當(dāng)日情況作為籌建人設(shè)立場所的參考，作出行政許可決定以申請人遞交的設(shè)立娛樂場所申請為準(zhǔn)。附：娛樂場所行政指導(dǎo)申請表行政指導(dǎo)人（簽字）：單位（印章）：年月日游藝娛樂場所申請登記表（正面）申請事項設(shè)立□延續(xù)□補證□送達(dá)方式自取□掛號信□快遞到付□申請類型內(nèi)資□港澳合資合作獨資□臺灣合資合作□臺灣獨資□外商獨資□中外合資合作□基本情況申請人住所注冊資本（萬元）類型使用面積（㎡

3、）游藝機數(shù)量場所電話/傳真游戲機數(shù)量法定代表人姓名電話移動電話身份證件類型證件號碼戶籍所在地址主要負(fù)責(zé)人姓名電話移動電話身份證件類型證件號碼戶籍所在地址資本構(gòu)成投資方名稱或姓名國家或地區(qū)出資額（萬元）出資比例聯(lián)系人本人(單位)申請設(shè)立游藝娛樂場所，遵守《娛樂場所管理條例》、《娛樂場所管理辦法》等相關(guān)規(guī)定，本人（單位）確保所提供的申報材料全部真實有效，并且對材料實質(zhì)內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。申請人（簽章）：年月日移動電話電話/傳真申請人提交的申請材料列表（背面）序號項目提交情況（提交的打“√”）1游藝娛樂場所申請登記表2營業(yè)執(zhí)照副本3場所合法使用證明4投資人、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人的身份

4、證明5投資人、法定代表人和主要負(fù)責(zé)人無《條例》第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情況的書面聲明6場所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖7《公眾聚集場所投入使用、營業(yè)前消防安全檢查合格證》8環(huán)境保護行政部門出具的批準(zhǔn)文件9游戲游藝設(shè)備登記表10申請設(shè)立中外合資合作經(jīng)營的娛樂場所，還應(yīng)當(dāng)提交商務(wù)主管部門的批準(zhǔn)文件游戲游藝設(shè)備登記表序號游戲游藝設(shè)備名稱生產(chǎn)廠家信息備注12345678910111213141516合計（臺數(shù)）投資人、法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人聲明姓名：身份證件號：戶籍所在地（常住地）：擔(dān)任：□娛樂場所投資人□娛樂場所法定代表人□娛樂場所主要負(fù)責(zé)人鄭重聲明，本人符合《娛樂場所管理條例》關(guān)于開辦娛

5、樂場所、參與娛樂場所經(jīng)營活動以及在娛樂場所內(nèi)從業(yè)的相關(guān)規(guī)定，無《娛樂場所管理條例》第四條、第五條、第五十二條規(guī)定情形。本人對聲明內(nèi)容的真實性負(fù)責(zé)。聲明人（簽字）：年月日娛樂場所設(shè)立實地檢查表檢查日期：年月日申請人設(shè)立地點經(jīng)營范圍（□歌舞□游藝）娛樂使用面積㎡聯(lián)系人聯(lián)系電話現(xiàn)場檢查記錄1.該場所位于2.該場所所在建筑用途為3.（□是□否）符合《娛樂場所管理條例》第七條及《娛樂場所管理辦法》第六條對娛樂場所設(shè)立地點要求4.（□是□否）達(dá)到所在地省級文化行政部門規(guī)定的娛樂場所設(shè)立最低面積標(biāo)準(zhǔn)5.（□是□否）經(jīng)營場所地理位置符合規(guī)定6.（□是□否）申請人提供的場所內(nèi)部結(jié)構(gòu)平面圖與實際情

6、況相符7.（□是□否）游戲游藝分區(qū)經(jīng)營8.（□是□否）游戲游藝設(shè)備與文化部公布的機型機種相符檢查意見檢查人：年月日設(shè)立娛樂場所公示本行政機關(guān)于年月日受理提出的設(shè)立（□歌舞□游藝）娛樂場所的行政許可申請?，F(xiàn)將有關(guān)情況公示如下，公示日期自年月日至年月日：申請人：場所地址：經(jīng)營范圍：法定代表人、主要負(fù)責(zé)人、投資人情況類別姓名性別戶籍或國籍備注法定代表人主要負(fù)責(zé)人投資人投資人投資人根據(jù)《行政許可法》、《娛樂場所管理條例》相關(guān)規(guī)定，行政許可申請人、利害關(guān)系人享有申請聽證的權(quán)力。有關(guān)人員可以于公示截止之日前向本機關(guān)提出聽證申請，本機關(guān)應(yīng)當(dāng)在接到申請之日起20個工作日內(nèi)組織聽證。逾期未提出聽

7、證申請的，視為放棄聽證權(quán)利，本機關(guān)依法作出行政許可決定。依法組織聽證所需時間不計算在行政許可期限內(nèi)。聯(lián)系電話：傳真：通訊地址：郵編：公示機關(guān)：年月日聽證筆錄（正面）一、聽證時間：二、聽證地點：三、聽證主持人姓名：單位：四、聽證申請人姓名：身份證件號碼：五、聽證出席人員表序號類別姓名身份證件號備注1行政審批機構(gòu)代表234設(shè)立場所申請人567利害關(guān)系人8910其他有關(guān)人員1112（背面）聽證記錄聽證事項發(fā)言人發(fā)言內(nèi)容簽字確認(rèn)娛樂場所變更申請登記表申請人娛樂經(jīng)營許可證號娛樂經(jīng)營許可證發(fā)證日期娛樂經(jīng)