老年食管癌賁門(mén)癌的外科治療

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1、老年食管癌賁門(mén)癌的外科治療作者：王永平，胡廣男，夏樹(shù)權(quán)，宋野【關(guān)鍵詞】食管癌賁門(mén)癌　國(guó)內(nèi)資料統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明［1］，老年食管癌賁門(mén)癌的術(shù)后生存率并不低于一般患者。手術(shù)治療的關(guān)鍵在于圍手術(shù)期的治療、手術(shù)方式的選擇?，F(xiàn)將我院外科治療臨床資料報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料1990年1月～2005年12月間我科共手術(shù)治療食管賁門(mén)癌578例。收住治療60歲以上食管癌賁門(mén)癌145例，其中106例接受手術(shù)治療占同期食管癌賁門(mén)癌患者的18.3%。106例中食管癌82例，腫瘤位于胸上段為3例、中段為46例、下段為33例；賁門(mén)癌24

2、例。男89例，女17例。年齡60～82歲，中位年齡67歲。106例中切除98例，總切除率為92.5%。1.2手術(shù)適應(yīng)證所有病例術(shù)前均經(jīng)纖維內(nèi)鏡檢查及病理檢查確診。術(shù)前行上消化道鋇餐檢查及胸部、上腹部CT檢查。確定病變長(zhǎng)度、解剖部位毗鄰關(guān)系、可移植胃的情況：食管上段超過(guò)3cm者，食管中段超過(guò)5cm者必要時(shí)行纖維支氣管鏡檢查以確定手術(shù)切除的可能性。依靠胸部CT及腹部超聲檢查排除臟器轉(zhuǎn)移情況。依據(jù)營(yíng)養(yǎng)情況，需要者給予靜脈營(yíng)養(yǎng)、胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、輸血，以糾正低蛋白血癥及貧血。血紅蛋白在90g/L以上者考慮手術(shù)。嚴(yán)格評(píng)價(jià)心肺功能，

3、高血壓、糖尿病給予相應(yīng)的內(nèi)科治療，能耐受開(kāi)胸手術(shù)者進(jìn)入選擇范圍。1.3手術(shù)方法依據(jù)病變長(zhǎng)度、解剖部位及毗鄰關(guān)系、心肺功能情況，選擇手術(shù)方式：（1）左側(cè)開(kāi)胸，食管癌切除，胃經(jīng)食管床食管胃弓上吻合或頸部吻合；（2）右側(cè)開(kāi)胸（三切口）食管癌切除，食管胃頸部吻合；（3）賁門(mén)癌患者行左開(kāi)胸食管胃主動(dòng)脈弓下吻合或開(kāi)腹，行賁門(mén)癌根治切除術(shù)食管胃（空腸）吻合術(shù)。術(shù)后1周給予靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，部分應(yīng)用胃腸營(yíng)養(yǎng)管供給胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，1周后試飲水，流質(zhì)飲食。逐步過(guò)渡半流質(zhì)飲食，普通飲食。2結(jié)果2.1手術(shù)切除率60歲以上食管癌賁門(mén)癌患者總切除率為

4、92.5%（98/106）、食管癌切除率為95.1%（78/82）、賁門(mén)癌切除率83.3%（20/24）。手術(shù)探查3例，改道轉(zhuǎn)流術(shù)2例，姑息切除術(shù)3例。2.2術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后吻合口瘺3例，其中胸內(nèi)吻合口瘺1例、食管癌術(shù)后頸部吻合口瘺2例。1例胸內(nèi)吻合口瘺經(jīng)過(guò)放置胸腔閉式引流管引流，引流量少時(shí)開(kāi)放胸腔閉式引流管，最終拔出引流管后愈合。2例頸部吻合口瘺經(jīng)開(kāi)放引流局部換藥治療均愈合。無(wú)因手術(shù)而死亡病例。3討論相對(duì)于年齡小于60歲的人群，老年患者外科手術(shù)治療有較高的風(fēng)險(xiǎn)。隨年齡增加，基本生理功能衰退，對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷的耐受力下降。

5、老年食管癌賁門(mén)癌患者是否有足夠的生理儲(chǔ)備能否耐受手術(shù)是胸外科臨床醫(yī)師非常關(guān)心的問(wèn)題。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療。高血壓、糖尿病等合并癥的治療，預(yù)防感染合理應(yīng)用抗生素，選擇合適的手術(shù)方式、術(shù)中嚴(yán)密心電監(jiān)護(hù)和充分給氧，術(shù)后確保呼吸道通暢是降低手術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵［2］。術(shù)前肺部有痰患者，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～7天，霧化吸入，咳嗽咳痰。術(shù)中盡量減少肺的擠壓，適時(shí)雙側(cè)肺通氣，開(kāi)胸時(shí)盡量不斷肋骨，不斷肋弓，不切斷肋間神經(jīng)。打開(kāi)膈肌時(shí)盡量遠(yuǎn)離膈神經(jīng)，沿肌纖維方向打開(kāi)膈肌，這對(duì)減輕術(shù)后疼痛、減少膈肌力量的喪失，使患者咳痰有力大有裨益。關(guān)胸前要注

6、意使肺完全膨脹，避免術(shù)后老年人的肺膨脹不全。術(shù)閉拔出引流氣管插管前要吸凈氣管內(nèi)分泌物。術(shù)后行霧化吸入，拍胸扣背幫助其咳痰。對(duì)無(wú)力咳痰者可給予鼻導(dǎo)管吸痰，必要時(shí)行纖維支氣管鏡吸痰，對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)支氣管痙攣哮喘者可應(yīng)用氨茶堿、地塞米松予以糾正。術(shù)前有高血壓、心臟病、糖尿病患者請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診提出處理意見(jiàn)給予糾正。高血壓、心臟病患者術(shù)前給予降壓擴(kuò)張血管、極化液等應(yīng)用，以期改善心臟功能，合并糖尿病患者，要積極給予監(jiān)控及處理，根據(jù)血糖及尿糖調(diào)整胰島素的用量，以避免出現(xiàn)酮癥酸中毒或低血糖昏迷。手術(shù)方式的選擇很重要，依據(jù)病變長(zhǎng)度、腫

7、瘤的解剖部位、毗鄰關(guān)系、心肺功能情況、頸部情況選擇合理的術(shù)式。對(duì)病變位于中上段的食管癌患者、腫瘤向各側(cè)侵襲為主者，可選擇右開(kāi)胸食管癌切除術(shù)［3］；對(duì)心肺功能較差的賁門(mén)癌患者可選擇經(jīng)腹賁門(mén)癌根治切除術(shù)；食管癌經(jīng)左開(kāi)胸切除者宜選擇食管癌切除胃經(jīng)食管床主動(dòng)脈弓上吻合或頸部吻合。本術(shù)式優(yōu)點(diǎn)：（1）符合生理進(jìn)食后無(wú)明顯咽下頓挫感；（2）胃限制在食管床內(nèi)可壓迫堵塞食管床，減少術(shù)野出血；（3）胃受胸內(nèi)負(fù)壓影響小，避免術(shù)后胸胃擴(kuò)張，對(duì)心肺功能影響小，尤其適用于老年體弱及心肺功能不良的患者；（4）該吻合無(wú)張力，有利于防止吻合口瘺，同

8、時(shí)對(duì)胃游離長(zhǎng)度要求低，減少了手術(shù)的步驟和時(shí)間，對(duì)胃壁本身血供有很大的益處；（5）本術(shù)式胃移植后與近端食管在同一直線上，吻合口不形成彎角，有利于消化功能的恢復(fù)。［參考