乳腺良性腫瘤普通外科臨床路徑(2011版)

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1、乳腺良性腫瘤臨床路徑（2011年版）一、乳腺良性腫瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺良性腫瘤（ICD-10：D24）行乳腺腫瘤切除術(shù)或病變導管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2006年12月，第1版），本組疾病包括乳房纖維腺瘤、乳管內(nèi)乳頭狀瘤等。1.癥狀：乳房腫物，乳頭溢液或溢血。2.體征：乳房單發(fā)或多發(fā)腫物，質(zhì)地中等，表面光滑，有活動度；邊界清楚，可呈分葉狀；擠壓乳暈周圍，病變?nèi)楣芸沙霈F(xiàn)溢液。3.影像學檢查：B超和鉬靶檢查。4.病理檢查

2、：乳頭溢液細胞學檢查未見腫瘤細胞。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范-普通外科分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社，2007年1月，第1版）。1.乳房腫物切除術(shù)：體檢可捫及的乳房腫物。2.乳腺病變導管切除術(shù)：適合乳管內(nèi)乳頭狀瘤。（四）標準住院日為3-5天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合ICD-10：D24乳腺良性腫瘤疾病編碼。2.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備1-2天。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能

3、、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部X線檢查；（4）乳腺彩超及術(shù)前定位。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）鉬靶檢查；（2）乳頭溢液時行乳管鏡檢查；（3）肺功能、超聲心動圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院2-3天。1.麻醉方式：局麻（必要時區(qū)域阻滯麻醉或全身麻醉）。2.手術(shù)方式：乳腺腫物切除術(shù)或病變導管切除術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥。4.手術(shù)內(nèi)固定物：無。5.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。

4、6.病理:術(shù)后標本送病理學檢查（視術(shù)中情況行術(shù)中冰凍病理檢查）。（九）術(shù)后住院恢復(fù)1天。1.必須復(fù)查的檢查項目：血常規(guī)。2.術(shù)后用藥：抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。3.嚴密觀察有無出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標準。1.傷口愈合好：無積血，無感染征象。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.有影響手術(shù)的合并癥，需要進行相關(guān)的診斷和治療。2.病理報告為惡性病變，需要按照乳腺癌進入相應(yīng)路徑治療。二、乳腺良性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為乳

5、腺良性腫瘤（ICD-10：D24）行乳腺腫物切除術(shù)或病變導管切除術(shù)（ICD-9-CM-3：85.21）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：5天日期住院第1天住院第2天（手術(shù)準備日）主要診療工作□詢問病史及體格檢查□完成住院病歷和首次病程記錄□開檢查檢驗單□上級醫(yī)師查房□初步確定診治方案和特殊檢查項目□手術(shù)醫(yī)囑□上級醫(yī)師查房□完成術(shù)前準備與術(shù)前評估□根據(jù)檢查檢驗結(jié)果，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案□完成必要的相關(guān)科室會診□住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)□完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意

6、事項等）□簽署手術(shù)知情同意書（含標本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□外科二或三級護理常規(guī)□飲食：根據(jù)患者情況而定□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□血常規(guī)+血型、尿常規(guī)□凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□心電圖、胸部X線檢查□乳腺彩超、鉬靶攝片□必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖長期醫(yī)囑：□外科護理常規(guī)□二或三級護理□飲食□患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□術(shù)前醫(yī)囑：□常規(guī)準備明日在/局麻/區(qū)域阻滯麻醉/全麻下行□乳腺腫物切除術(shù)/病變導管切除術(shù)□術(shù)前禁

7、食水□藥敏試驗□備皮術(shù)前禁食4-6小時，禁飲2-4小時□麻醉前用藥（術(shù)前30min）主要護理工作□入院介紹□入院評估□靜脈抽血□健康教育□飲食指導□病人相關(guān)檢查配合的指導□執(zhí)行入院后醫(yī)囑□心理支持□健康教育□飲食：術(shù)前禁食、禁飲□術(shù)前沐浴、更衣，取下活動假牙、飾物□告知患者及家屬手術(shù)流程及注意事項□手術(shù)備皮、藥敏試驗□術(shù)前手術(shù)物品準備□促進睡眠（環(huán)境、藥物）□心理支持病情變異記錄□無□有，原因：□無□有，原因：1.2.1.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3天（手術(shù)日）住院第4天（術(shù)后第1日）住院第5天（術(shù)后第2日，出院日）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□

8、送病人入手術(shù)室□麻醉準備，監(jiān)測生命體征□施行手術(shù)□解剖標本，送病理檢查□麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□完成術(shù)后首次病程記錄□完成手