妊娠期糖尿病篩查和診斷進(jìn)展論文

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1、妊娠期糖尿病篩查和診斷進(jìn)展論文.freelellitus，GDM）指妊娠期發(fā)生或首次發(fā)現(xiàn)的不同程度的糖耐量異常，是妊娠期最常見的內(nèi)科并發(fā)癥之一，在妊娠期婦女中的發(fā)生率為1％～13.9％［1，2］。由于種族、采用的確診方法及標(biāo)準(zhǔn)的不同，數(shù)值很不統(tǒng)一。GDM對(duì)母兒危害較大，主要并發(fā)癥有早產(chǎn)、腎盂腎炎、羊水過多和妊娠高血壓綜合征等.freelmol/L為陽(yáng)性，隨后進(jìn)行100g糖的口服糖耐量試驗(yàn)（OGTT），統(tǒng)計(jì)有27.7％GDM較早得到診斷，改善其妊娠結(jié)局，從而建議將GDM的篩查時(shí)間提前到妊娠18周前，未診斷者于妊娠24～28周重復(fù)檢查1次。美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì)

2、（ADA）建議首次產(chǎn)前檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)所有妊娠婦女進(jìn)行GDM發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。具有以下高危因素者應(yīng)盡早進(jìn)行血糖檢測(cè)：明顯肥胖、GDM病史、糖尿病及明確的糖尿病家族史。如果初次篩查未發(fā)現(xiàn)GDM，應(yīng)于妊娠24～28周復(fù)查。符合下列全部特征的低危妊娠婦女不需要血糖篩查：年齡25歲；妊娠前體重正常；GDM低發(fā)病種族；一級(jí)親屬未發(fā)現(xiàn)糖尿病、無糖耐量異常史；無妊娠不良結(jié)局史（指巨大兒生產(chǎn)史；難以解釋的死胎、死產(chǎn)及畸胎史）。危險(xiǎn)因素介于高、低危之間者應(yīng)于妊娠24～28周進(jìn)行篩查［6］。第四界國(guó)際GDM會(huì)議建議，孕婦年齡25歲以下，無任何糖尿病高危因素存在時(shí)，發(fā)生GDM的可

3、能性極小，可以不行GDM的篩查。國(guó)內(nèi)的一些研究也支持這一觀點(diǎn)。因此，我們可采納這一建議［7］。但Baliutaviciene等［1］的研究認(rèn)為，根據(jù)ADA的建議，對(duì)低危人群不進(jìn)行GCT篩查，將使10.9％的GDM漏診。目前沒有足夠的證據(jù)推薦或反對(duì)普遍進(jìn)行GDM篩查，GDM篩查是否利大于弊被論證得出結(jié)論前，一般認(rèn)為，臨床醫(yī)生可僅對(duì)高危孕婦進(jìn)行篩查。2篩查方法多數(shù)GDM孕婦無自覺癥狀，空腹血糖也正常，僅依靠空腹血糖檢查，易導(dǎo)致GDM漏診。另外，妊娠期孕婦腎糖閾明顯下降，尿糖不能準(zhǔn)確地反映機(jī)體的血糖水平，所以，妊娠期不能借助尿糖檢查來篩查和診斷GDM，其診

4、斷只能根據(jù)妊娠期血糖篩查，異常者再進(jìn)行OGTT確診。而血糖篩查方法應(yīng)簡(jiǎn)便易行且為妊娠婦女接受，確定的閾值應(yīng)敏感度高，能檢出大部分高危者行診斷試驗(yàn)，應(yīng)盡量減少假陽(yáng)性率，提高特異度，避免不必要的診斷試驗(yàn)［4］。歷屆國(guó)際GDM研討會(huì)所推薦的GCT篩查方法，多年來廣泛應(yīng)用于臨床，系1964年首先由O′sullivan提出，方法是給予50g葡萄糖溶于200～300ml水中，5min內(nèi)口服，靜坐1h后抽取靜脈血測(cè)血糖，血糖≥7.8mmol/L視為GCT陽(yáng)性，繼以診斷試驗(yàn)，其敏感度為59％，特異度高達(dá)91％，80％的GDM得到診斷；如果將閾值降低至7.2mmol/

5、L，則敏感度為79％，特異度下降至86％，但使GDM診斷率上升至90％［4，8］。此法目前應(yīng)用最為廣泛。吳連方等［9］進(jìn)行了GDM篩查方法的多中心研究，隨機(jī)檢測(cè)1038例妊娠24～32周孕婦的血糖，隨后立即進(jìn)行GCT，無論GCT正常與否，均于不控制飲食3天后行75gOGTT，4項(xiàng)檢測(cè)值中≥2項(xiàng)異常即診斷為GDM，1項(xiàng)異?；?h血糖為6.7～9.1mmol/L則診斷為IGT。結(jié)果948例完成以上檢測(cè)，研究顯示隨機(jī)血糖和隨機(jī)GCT值之間無明顯相關(guān)性，隨機(jī)血糖測(cè)定作為GDM的篩查方法目前尚不能代替GCT，可以作為補(bǔ)充方法重復(fù)使用，提高其診斷的靈敏度，且方便

6、于孕婦和醫(yī)生。研究結(jié)果還顯示，如果GCT按現(xiàn)行7.8mmol/L為切點(diǎn)，需行OGTT的人數(shù)高達(dá)37.6％，建議選擇血糖≥8.3mmol/L為切點(diǎn)，可提高其診斷的特異性，大大減少OGTT檢測(cè)人群，減輕孕婦的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力。Nahum［10］對(duì)不同人種糖篩查結(jié)果進(jìn)行比較研究后亦提出，亞洲人種血糖糖篩查的切點(diǎn)應(yīng)提高到8.3mmol/L。時(shí)春艷等［5］對(duì)8665例孕婦行GDM篩查的臨床研究顯示，GCT篩查以7.8mmol/L為標(biāo)準(zhǔn)是合理的，其GCT異常率為25.2％，GDM漏診率為5.3％；如果將切點(diǎn)提到8.3mmol/L，則GDM漏診率將提高到15.9

7、％，認(rèn)為不宜將篩查標(biāo)準(zhǔn)提高到8.3mmol/L；如果將切點(diǎn)降到7.2mmol/L，則會(huì)增加11.3％的OGTT檢查人數(shù)，而只減少2.8％的GDM孕婦漏診，也不能涵蓋所有的GDM，從經(jīng)濟(jì)角度和孕婦心理角度來分析得不償失。GCT局限性在于篩查時(shí)機(jī)多在24周后，篩查陽(yáng)性后需再經(jīng)過OGTT試驗(yàn)確診，之后才能根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)的結(jié)果實(shí)施飲食控制或胰島素治療，這樣一來分娩前對(duì)GDM干預(yù)時(shí)間窗太小，雖可以控制血糖，但通過這樣短暫的干預(yù)真正改善臨床結(jié)果有相當(dāng)?shù)睦щy。Thadhani等［11］為更早期發(fā)現(xiàn)GDM，對(duì)2053例孕早期婦女的性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）進(jìn)行測(cè)定并

8、觀察將來發(fā)展為GDM的情況，發(fā)現(xiàn)日后發(fā)展為糖尿病的孕婦在孕早期SHBG就明顯低于未發(fā)展為糖尿病的孕婦。SHB