術(shù)后視覺(jué)喪失論文

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1、術(shù)后視覺(jué)喪失論文麻醉和手術(shù)后視覺(jué)喪失(PostoperativeVisualLoss,POVL)是一件罕見(jiàn)但嚴(yán)重的意外并發(fā)癥，估計(jì)發(fā)生率可達(dá)0.0008%1～0.003%2。多發(fā)于心臟、脊柱、頭頸部手術(shù)后，估計(jì)脊柱和心臟手術(shù)后的POVL發(fā)生率分別高達(dá)0.2%3和4.5%4。由于擔(dān)心醫(yī)療訴訟，文獻(xiàn)報(bào)道中的發(fā)病率可能偏低。所以國(guó)內(nèi)報(bào)道極少。從90年代中期麻醉醫(yī)師、眼科醫(yī)師和外科醫(yī)師們?cè)鰪?qiáng)了對(duì)非眼科手術(shù)麻醉后和受壓后可能出現(xiàn)的視覺(jué)障礙的意識(shí)，開(kāi)始關(guān)POVL，并普遍認(rèn)為其發(fā)生率在逐漸增加。美國(guó)脊柱研究會(huì)的一項(xiàng)近期研究表明

2、，每100例脊柱手術(shù)就有1例眼科并發(fā)癥5。目前尚無(wú)圍術(shù)期視覺(jué)喪失的前瞻性研究，多數(shù)病例以個(gè)案報(bào)道的形式出現(xiàn).freelicopticneuropathy,ION）和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞（centeralretinalarterialocclusion,CRAO）該并發(fā)癥有極大的關(guān)系，且最終導(dǎo)致視野缺損或永久性失明。本文通過(guò)大量文獻(xiàn)報(bào)道，試圖對(duì)POVL的病因及高危因素作進(jìn)一步研究，以提出更有效的預(yù)防措施，以避免這一災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生。視覺(jué)喪失的具體機(jī)制一文獻(xiàn)報(bào)道大量個(gè)案報(bào)道都認(rèn)為，術(shù)后視覺(jué)喪失與脊柱手術(shù)有關(guān)及俯臥位有

3、關(guān)7-13。長(zhǎng)時(shí)間的外科手術(shù)（＞7小時(shí)）、急性失血性貧血、低血壓、缺氧都可能導(dǎo)致缺血性視神經(jīng)病變（ION）。眼周直接壓力會(huì)增加眼內(nèi)壓，手術(shù)引起低灌注和栓塞會(huì)導(dǎo)致眼球及視神經(jīng)的血液動(dòng)力學(xué)變化。盡管ION與眼球直接受壓有關(guān)，但直接壓力并不是視覺(jué)喪失的病因。1948年，Slocumetal報(bào)道了第一例俯臥位脊柱手術(shù)后失明的病例。作者認(rèn)為失明是由于患者在Bailey頭架上位置不正確造成眼內(nèi)壓增加所致。1954年Hollonhorst等14報(bào)道術(shù)后失明是由于患者俯臥位于Mayfield頭架上，這些作者都認(rèn)為眼內(nèi)壓增加是導(dǎo)致

4、失明的主要病理生理。但仍有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道許多仰臥位手術(shù)，甚至下肢手術(shù)，不存在眼球壓迫，仍然出現(xiàn)POVL。盡管小心謹(jǐn)慎地使用海綿頭墊，部分患者仍有視力障礙。ASA術(shù)后視覺(jué)喪失登記處收集的131例POVL患者中93例為脊柱手術(shù)后，其特征見(jiàn)表1及表2，這是目前分析最詳細(xì)、收集數(shù)據(jù)最多的研究機(jī)構(gòu)。Lee等6對(duì)此研究分析認(rèn)為缺血性視神經(jīng)病變是脊柱手術(shù)后視覺(jué)喪失的主要原因。絕大多數(shù)患者既往健康，96%病例中失血量大于1000ml，94%病例麻醉時(shí)間大于6小時(shí)，這兩個(gè)因素幾乎與所有ION病例有關(guān)6。83例ION患者血壓波動(dòng)很大，

5、血壓由低于基礎(chǔ)值20%到50%甚至更低。但研究發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)無(wú)論是前段還是后段都有自主調(diào)節(jié)的能力。許多發(fā)生ION的病例并沒(méi)有明顯的低血壓，所以血壓降低并不能增加術(shù)后視覺(jué)喪失的發(fā)生。在一項(xiàng)脊柱融合手術(shù)的回顧性調(diào)查中Myers等發(fā)現(xiàn)，低血壓和貧血的程度在發(fā)生ION和未發(fā)生ION的患者中是相同的15。所以難以肯定低血壓和POVL的關(guān)系，而且控制性降壓使用多年，絕大多數(shù)病例無(wú)此并發(fā)癥。ASAPOVL登記處的所有ION初步分析表明：患者估計(jì)失血2.2L，最低紅細(xì)胞壓積24％。血紅蛋白濃度過(guò)低使患者發(fā)生ION的危險(xiǎn)性增加16。有

6、未控制的大出血時(shí)，血容量不能很好維持，視神經(jīng)氧供減少可導(dǎo)致AION或PION，只是血紅蛋白降低到什么程度，持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間可導(dǎo)致該并發(fā)癥尚不確定。故低血壓和血液稀釋對(duì)視神經(jīng)血液動(dòng)力學(xué)和氧供的綜合影響還未深入研究。不論患者是否處于俯臥位，液體治療都可增加眼內(nèi)壓，大量的液體復(fù)蘇可導(dǎo)致動(dòng)脈氧供降低和眼靜脈壓力增高，增加靜脈淤滯的風(fēng)險(xiǎn)。雖然有許多其他并發(fā)因素，但大量的液體治療和血液替代似乎是ION的可能原因。POVL平均發(fā)病年齡50±14歲，兒童和青少年雖然極少發(fā)病，但依然不能幸免，且后段缺血性視神經(jīng)病變（PION）在兒童患

7、者發(fā)生率較高。男性多于女性，且動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明女性雌激素對(duì)眼神經(jīng)有保護(hù)作用，而且與視神經(jīng)損傷的低發(fā)生率有關(guān)。面部解剖異常的患者易受到麻醉面罩或頭部靠墊等外部壓力的損傷。低鼻梁、突眼等面部、眼解剖異常被推測(cè)是脊柱手術(shù)后CRAO的危險(xiǎn)因素。所以亞裔CRAO發(fā)生率較高，因?yàn)閬喴岜橇浩?。高血壓、糖尿病、冠狀?dòng)脈疾病和既往卒中這些因素在發(fā)生ION的患者中被多次強(qiáng)調(diào)，但并非所有發(fā)生ION的患者都存在以上疾病。所以這之間的關(guān)系難以定論。Lee等認(rèn)為俯臥位時(shí)眼靜脈充血導(dǎo)致眼內(nèi)壓增加。視神經(jīng)后部的血供主要來(lái)自周?chē)浤X膜毛細(xì)血管叢，只

8、有少量毛細(xì)血管到達(dá)神經(jīng)，因此對(duì)血流降低很敏感，也很容易缺血?？傊畤g(shù)期ION是一多因素疾病,可繼發(fā)于任何手術(shù),對(duì)圍術(shù)期ION的發(fā)生機(jī)理進(jìn)行深入研究是十分必要的。表1ASAPOVL登記處的患者特征二機(jī)制分析病因尚不明,大多數(shù)POVL患者與缺血性視神經(jīng)變（ION)及由視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈閉塞(CRAO)引起的視網(wǎng)膜缺血有極大關(guān)系。圍術(shù)期ION是多因素的。ION好發(fā)于老年患者，可發(fā)生