病案室工作制度

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1、醫(yī)院工作制度行政部分十六、病案室工作制度1、在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)病案管理評(píng)審工作2、貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳頒發(fā)的相關(guān)法律、法規(guī)、貫徹執(zhí)行本單位病案管理工作的各項(xiàng)規(guī)章制度，制定崗位責(zé)任制。3、及時(shí)完成病案資料的收集整理、歸檔、存儲(chǔ)、借閱、分類、編碼、索引、登記、隨訪等工作。4、按照河北省《住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》執(zhí)行，對(duì)歸檔病案做出評(píng)估，并將結(jié)果上報(bào)主管院長(zhǎng)及病案管理委員會(huì)。5、為醫(yī)療、教學(xué)、科研及滿足社會(huì)需求提供信息服務(wù)。6、負(fù)責(zé)醫(yī)療使用的各種醫(yī)療記錄表格的管理，嚴(yán)格掌握新表格的審核，保障醫(yī)療工作順利進(jìn)行。7、建立病案管理信息網(wǎng)絡(luò)，開展病案管理的科學(xué)研究。

2、8、負(fù)責(zé)病案管理人員的專業(yè)培訓(xùn)，不斷提高人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。9、定期向主管院長(zhǎng)及病案管理委員會(huì)匯報(bào)工作。1、病案管理制度（1）病案室負(fù)責(zé)全院（門診、住院）的病案收集、整理和保管工作。根據(jù)病案管理規(guī)定住院病案必須在患者出院三日內(nèi)送至病案室，特殊死亡病案在七日內(nèi)送到。（2）門診病案在患者每次診療活動(dòng)結(jié)束后24小時(shí)收回至病案室。復(fù)診患者的病案由病案管理人員送至需就診科室。由分診護(hù)士安排就診，如患者同時(shí)在多個(gè)科室就診時(shí)，由各科護(hù)士送達(dá)后續(xù)就診科室。（3）根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，患者有權(quán)復(fù)印衛(wèi)生部規(guī)定的部分病案資料，住院患者申請(qǐng)復(fù)印病區(qū)未歸檔的病案時(shí)，必須經(jīng)科主

3、任同意簽字后方可到病案室復(fù)印。本院病案室每周一至周五的下午提供病案查閱，復(fù)印服務(wù)。特殊情況例外。（4）任何人不能將病案帶出病案室。（如發(fā)生醫(yī)療糾紛，由醫(yī)務(wù)處借出者除外）。臨床教學(xué)、科研、公安、司法部門及保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要病案只能按照相關(guān)規(guī)定出具有效的合法證件后方可在病案室查閱或復(fù)印，跨科室查閱病案時(shí)需經(jīng)相關(guān)科主任同意簽字后方可查閱。（5）為保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全，同時(shí)保證醫(yī)療文件的真實(shí)性可靠性，病案嚴(yán)禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病案資料。（6）根據(jù)相關(guān)規(guī)定住院病案保留三十年，門診病案保留二十年。2、封存病歷程序根據(jù)《醫(yī)

4、療事故處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)過程中，發(fā)生醫(yī)療爭(zhēng)議，家屬要求封存病歷時(shí)，值班人員可參照一以下程序執(zhí)行：（1）家屬或患者本人要求封存病歷時(shí)，當(dāng)班醫(yī)護(hù)人員迅速補(bǔ)齊醫(yī)護(hù)相關(guān)記錄，同時(shí)請(qǐng)科主任、護(hù)士長(zhǎng)到場(chǎng)審查病歷及文件，經(jīng)科主任同意后蓋章。（2）值班人員同病人家屬一同到病案室按病案復(fù)印相關(guān)規(guī)定復(fù)印病歷。（3）在病案室清點(diǎn)復(fù)印件頁數(shù)并將復(fù)印件封存，在其封面上注明患者姓名、年齡、性別、病案號(hào)、科室、床號(hào)、頁數(shù)、時(shí)間、醫(yī)患雙方簽字。（1）封存件由病案室保存。（2）值班人員將原始病歷帶回科內(nèi)。（3）非正常上班時(shí)間病房值班人員與總值班聯(lián)系，總值班安排有關(guān)人員來院完成

5、病歷封存全過程。（4）醫(yī)、護(hù)人員必須在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)充搶救等各種記錄，并在緊急封存病歷實(shí)施之前將各種護(hù)理文書整理完畢。醫(yī)療醫(yī)技部分十、病歷管理制度1、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級(jí)”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展四級(jí)病例質(zhì)量監(jiān)控體系：（1）一級(jí)質(zhì)控小組由科主任、主管病歷副主任（主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師）、科護(hù)士長(zhǎng)組成。負(fù)責(zé)本科室或本病歷質(zhì)量檢查。（2）二級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院行取職能部門有關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)對(duì)門診病歷、遠(yuǎn)行病歷存檔病案等，每月進(jìn)行抽查評(píng)定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評(píng)內(nèi)容，進(jìn)行量化管理。（3）三級(jí)質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理

6、醫(yī)師組成，負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查。（4）四級(jí)質(zhì)控組織由有經(jīng)驗(yàn)、責(zé)任心強(qiáng)的高級(jí)職稱的醫(yī)、護(hù)、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負(fù)責(zé)人組成。每季度至少進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評(píng)價(jià)，特別是重視對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。2、貫穿執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］190號(hào)）、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2002］193號(hào)）及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項(xiàng)要求，注重對(duì)新分配，新調(diào)入醫(yī)師及進(jìn)修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識(shí)及技能培訓(xùn)。3、加強(qiáng)對(duì)運(yùn)行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。（1）病歷中的首次病程記錄，術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶

7、救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進(jìn)修醫(yī)師，須申本院醫(yī)師審查簽名。（2）平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看及時(shí)完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（3）新入院患者，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)由主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以注明。（4）重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時(shí)，隨時(shí)記錄，記錄時(shí)間

8、應(yīng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。