腹腔鏡闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)56例臨床體會論文

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1、腹腔鏡闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)56例臨床體會論文宋華國曉梅周麗鄔紹新姚南峰吳麗芬楊軍【摘要】目的：探討闊韌帶內(nèi)子宮肌瘤行腹腔鏡手術(shù)的可行性。方法：2007年9月～2009年12月，我院婦科完成腹腔鏡下子宮肌瘤核除術(shù)356例，其中闊韌帶子宮肌瘤56例。結(jié)果：56例子宮闊韌帶肌瘤均在腹腔鏡下完成，手術(shù)過程順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無周圍臟器副損傷。結(jié)論：闊韌帶子宮肌瘤行腹腔鏡下剔除術(shù)是安全可行的。但應(yīng)具備良好的腹腔鏡器械，豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及鏡下縫合技術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】闊韌帶子宮肌瘤；腹腔鏡手術(shù)近年，隨著腹腔鏡設(shè)備的不斷更新以及手術(shù)醫(yī)師腔鏡技術(shù)水平的提高.freel

2、，真性闊韌帶肌瘤31例，假性闊韌帶肌瘤25例。其中，突向子宮后壁峽部肌瘤16例；突向子宮前壁峽部肌瘤13例；突向闊韌帶前葉近圓韌帶處肌瘤15例；突向闊韌帶后葉近圓韌帶處肌瘤12例；2次手術(shù)史7例，3次手術(shù)史2例，已婚33，未婚2例。1.2術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均進行超聲檢查，超聲提示肌瘤病灶位置，以及其與子宮動靜脈走形關(guān)系。對有性生活史者給予陰道碘伏沖洗消毒,每天1次，連續(xù)3d。術(shù)前晚流質(zhì)飲食，術(shù)前８小時禁食，４小時禁水。溫肥皂水常規(guī)灌腸2次。重點對臍孔皮膚清潔，術(shù)野備皮后用肥皂水清潔臍窩，用碘伏消毒，可保證臍孔手術(shù)野皮膚無菌性。1.3手術(shù)步驟：全身麻醉成功后

3、，患者平臥取頭低足高位，在臍部采用套管鞘開放式第一穿刺方法進入腹腔，進鏡，充CO2氣體形成氣腹。腹腔內(nèi)形成一定壓力，腹腔鏡直視下確定術(shù)式，左下腹穿刺10mm，分別于下腹左右麥?zhǔn)宵c周圍穿刺左5mm、右5mm，避開腹壁血管穿刺。鏡下仔細(xì)探查子宮和附件的解剖關(guān)系，確定闊韌帶內(nèi)子宮肌瘤的部位、大小，以及與周圍臟器（輸尿管、膀胱、子宮等）的解剖關(guān)系，并且觀察是否粘連等。腹腔鏡下先確認(rèn)輸尿管的走向，將垂體后葉素6～12U，用20ml生理鹽水稀釋后，注射于子宮肌瘤包膜內(nèi)。若肌瘤較大或靠近同側(cè)圓韌帶，可用彎鉗提拉起圓韌帶。避開血管剪開肌瘤包膜，切口大小約為肌瘤直徑的1

4、/2～2/3，確定切口處無管道經(jīng)過，大抓鉗夾起肌瘤組織或肌瘤螺旋鉆刺入瘤體,適度向外牽拉。助手用剝離棒分離肌瘤包膜到達基底部，電凝后切斷肌瘤包膜，游離出肌瘤，剝離后的肌瘤核置于盆腔穹窿處。沖洗殘腔，辨清輸尿管走向后電凝止血，用可吸收線“8”字縫合關(guān)閉殘腔。肌瘤核用粉碎器切割成條狀自左下腹較大穿刺孔取出。沖洗盆腔，觀察有無活動性出血，創(chuàng)面表層涂生物蛋白膠防止粘連，放出CO2氣體，切除肌瘤組織送病理。2結(jié)果2.1術(shù)中情況：36例子宮闊韌帶肌瘤均在腹腔鏡下完成，手術(shù)過程順利，無一例中轉(zhuǎn)開腹，無周圍臟器副損傷。瘤體直徑在3.0厘米至10.0厘米之間，手術(shù)時間為

5、（800.4+20.7）min，術(shù)中平均出血量（105.6+895）ml,.freel；闊韌帶內(nèi)子宮肌瘤；肌瘤位于肌層深部；以上一直是腹腔鏡手術(shù)的爭議。這是因為若闊韌帶內(nèi)肌瘤較大，輸尿管可發(fā)生移位，且剝離后殘腔較深，基底部血管豐富，出血較多。肌瘤臨近輸尿管，盡管沖洗殘腔，但仍術(shù)野不清，電凝止血后鏡下縫合困難，易引起輸尿管斷裂、撕裂子宮動脈、損傷盆壁靜脈叢等引起大出血而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹。傳統(tǒng)的開腹肌瘤剔除術(shù)，增加了損傷出血和術(shù)后感染機會，且恢復(fù)慢，住院時間長。但是，隨著腹腔鏡技術(shù)的提高和完善，對肌瘤的大小及位置已無嚴(yán)格的限制2。本研究中腹腔鏡下闊韌帶子宮肌

6、瘤核除術(shù)無一例臟器損傷，無中轉(zhuǎn)開腹。證實了腹腔鏡下闊韌帶子宮肌瘤剔除術(shù)同樣可行，安全性較高。但選擇病例有較高要求。闊韌帶肌瘤直徑控制在3-10cm之間，病例選擇盆腔無粘連或輕度粘連患者，術(shù)前超聲檢查和盆腔檢查明確肌瘤位置、大小以及周圍血運情況，充分估計手術(shù)難度及風(fēng)險，只要病例選擇合適，闊韌帶內(nèi)肌瘤是可以選擇腹腔鏡手術(shù)治療。手術(shù)技巧及注意事項：①施行手術(shù)前，將垂體后葉素6-12U，用20ml生理鹽水稀釋后注射于子宮肌瘤包膜切口部位；②切口多根據(jù)肌瘤外突的方向選擇前后壁切口，以橫切口為宜。前壁切口，通常先將膀胱腹膜反折剪開，推開膀胱。后壁切口要辨認(rèn)清輸尿管

7、走向，選擇肌瘤中央隆起處靠近圓韌帶下方切開包膜，切口包膜約占肌瘤的1/2-3/4，深度要讓瘤核裸露；③鈍性剝離肌瘤核，在薄膜內(nèi)貼近瘤核進行，可大大減少出血量。不可盲目電凝切斷剝離過程中到任何條索狀物，其根部在查清無輸尿管后可用電凝鉤切斷，減少出血。④鏡下縫合技術(shù)要求熟練，這是闊韌帶內(nèi)肌瘤剔除術(shù)的基本保障，查清出血點的位置及有無輸尿管后可電凝止血，但盡可能減少使用電凝，電凝可能損傷移行的輸尿管。需盡快縫合創(chuàng)面，最有效的創(chuàng)面止血方法是“8”字縫合。⑤助手熟練的配合能縮短手術(shù)時間，降低手術(shù)難度。⑥對于闊韌帶內(nèi)巨大子宮肌瘤及合并較嚴(yán)重的盆腔粘連的病例，明顯增加

8、了手術(shù)難度和風(fēng)險，則不適合腹腔鏡下手術(shù)。