危重病人的病情評(píng)估

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1、危重病人的病情評(píng)估評(píng)估目的1、確定病人生理學(xué)方面的異常2、確定糾正這些異常的最佳方法3、確定潛在的問(wèn)題。評(píng)估順序1、病史—體檢—輔助檢查？2、平行進(jìn)行：主要病史、體檢、初期復(fù)蘇。一初步評(píng)估：1.病人的危重程度2.初步治療前病情允許用多少時(shí)間來(lái)評(píng)估和檢查。初步評(píng)估的重點(diǎn)：1.氣道通暢性，2.呼吸，3.循環(huán)（注意：三者任一缺失需立即復(fù)蘇）氣道：1.評(píng)價(jià)氣道是否通暢2.心動(dòng)過(guò)速、呼吸增快、出汗、輔助肌應(yīng)用、矛盾胸腹運(yùn)動(dòng)、三凹征、喘鳴音。（注意：1氣道嚴(yán)重阻塞病人可沒(méi)有喘鳴音，2SPO2正常不能排除氣道

2、阻塞，3高碳酸血癥和意識(shí)清醒程度降低提示失代償，4心動(dòng)過(guò)緩提示很快發(fā)生心跳呼吸停止）。呼吸：1.明顯的呼吸增快提示病情危重，不論病人是否有呼吸衰竭2.危重程度靠代償程度判斷3.SPO2是呼吸受損的較晚指標(biāo)4.呼吸急促而氧合正常的病人，應(yīng)檢查是否有呼吸系統(tǒng)以外的病因，如代酸和膿毒癥。循環(huán)：評(píng)估重點(diǎn)：組織灌注、血壓（注意：一、血壓下降是循環(huán)衰竭的晚期指標(biāo)；二、組織灌注不足的指標(biāo)：1清醒程度降低，2皮膚花斑，肢體末梢發(fā)涼，毛細(xì)血管再充，盈時(shí)間延長(zhǎng)，3尿少，4酸中毒；三、脈搏、頸靜脈壓、肢端溫度可提示休

3、克類(lèi)型）。清醒程度1、清醒程度降低提示：內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂或有嚴(yán)重的腦血管病變。2、二者均需要緊急支持治療，并要密切檢測(cè)瞳孔變化輔助檢查1.血常規(guī)；2.動(dòng)脈血?dú)夥治?.電解質(zhì)、腎功能；4.凝血功能；5.指脈氧。（注意：不可因?yàn)闄z查延誤初期復(fù)蘇?？赏瑫r(shí)進(jìn)行）提示病情可能急劇惡化的臨床表現(xiàn)血壓SBP<90或MAP<70mmHg心率HR>150或<50bpm呼吸R>30或<8次/min清醒程度GCS<12少尿尿量<0.5ml/kg/min血Na<120或>150mmol/l血k<2.5或>6mmol/l血

4、碳酸氫根<18mmol/l提示病情危重的臨床和實(shí)驗(yàn)室特征1心血管系統(tǒng)心動(dòng)過(guò)速、低血壓、肢端發(fā)冷、皮膚花斑心動(dòng)過(guò)緩（提示臨終狀態(tài)）2呼吸系統(tǒng)呼吸急促、三凹征、呼吸輔助肌應(yīng)用、低氧飽和度、呼吸過(guò)緩（提示臨終狀態(tài)）3消化系統(tǒng)嘔血、黑便、黃疸、咖啡樣嘔吐物4泌尿系統(tǒng)少尿5神經(jīng)系統(tǒng)清醒程度降低、意識(shí)模糊、激越、進(jìn)攻行為6代謝酸中毒、嚴(yán)重電解質(zhì)異常（特別是嚴(yán)重高鉀和低鈉）、嚴(yán)重貧血、血小板減少、凝血障礙、乳酸增高7其他出汗（注意事項(xiàng)：1.交感神經(jīng)代償程度無(wú)呼吸、心跳停止的病人，可根據(jù)交感神經(jīng)代償程度評(píng)估病情

5、危重程度。注意臨終病人代償耗竭，HR、R可減慢2.受支持的程度面罩吸氧2L/minSPO292%面罩吸氧15L/minSPO292%）。二進(jìn)一步評(píng)估病史：1.來(lái)源：轉(zhuǎn)運(yùn)人員、記錄、家屬2.評(píng)估心肺儲(chǔ)備：運(yùn)動(dòng)耐受力（距離、速度）3.揭示是否屬于難以評(píng)估人群：年輕成人、老人、免疫抑制病人、創(chuàng)傷病人（機(jī)制）。體格檢查：目的：確定潛在的病因注意：應(yīng)反復(fù)體格檢查，以觀察病情變化和病人對(duì)治療的反應(yīng)。輔助檢查：肝功能，血鈣、磷、鎂，胸片；其他：據(jù)病情。盡量選床邊檢查。總結(jié)：1.對(duì)病人進(jìn)行初步評(píng)估，啟動(dòng)緊急治療

6、后，要全面評(píng)估病情，制定后續(xù)診療計(jì)劃。2.密切觀察對(duì)治療的反應(yīng)3.把病人收入可密切監(jiān)護(hù)的地方，如ICU。