早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療對(duì)膿毒癥患者心肌損傷的影響

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1、早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療對(duì)膿毒癥患者心肌損傷的影響【關(guān)鍵詞】早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療膿毒癥心肌損傷　　膿毒癥是臨床上常見(jiàn)的急危重癥并發(fā)癥，也是誘發(fā)多臟器功能障礙和多臟器功能衰竭的重要原因。近年來(lái)，隨著對(duì)其發(fā)病機(jī)制和病理生理變化研究的深入，發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者血清肌鈣蛋白-I（cTnI）、血清肌酸激酶同工酶（ＣＫ－ＭＢ）水平明顯升高，表明膿毒癥時(shí)有心肌損傷存在［１～3］。膿毒癥治療策略中，早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療(EGDT)所涉及的快速、大量輸血輸液以及血管活性藥物的使用會(huì)否進(jìn)一步加重心肌損傷，相關(guān)報(bào)道不多。為此，作者采用觀察傳統(tǒng)輸液治療和EGDT治療后

2、膿毒癥患者cTnI水平變化，來(lái)了解EGDT治療會(huì)否加重膿毒癥患者心肌損傷?！　?資料與方法　　1.1研究對(duì)象　　選擇2006年1月至2007年7月本院ICU病房收治的膿毒癥患者55例，男40例，女15例，年齡(67.2±20.4）歲，其中肺部感染38例，腹部感染12例，血液感染3例，不明確感染2例。膿毒癥診斷參照2001年“國(guó)際膿毒癥定義”大會(huì)修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除妊娠、腫瘤及入院前7d發(fā)生過(guò)急性心肌梗塞、電復(fù)律、胸外心臟按壓、胸部創(chuàng)傷等病例?！　?.2治療方法　　隨機(jī)分為EGDT組（30例）和對(duì)照組（25例）。兩組患者治療前收

3、縮壓(SBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及APACHEⅡ、MODS、SOFA評(píng)分等（表1）差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)輸血輸液和使用多巴酚丁胺≤20μg/(kg·min)，以達(dá)到CVP8～12mmHg、SBP＞90mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)為復(fù)蘇目標(biāo)。EGDT組以改善組織氧合、提高中心靜脈壓或混合靜脈血氧飽和度（SCVO2或SVO2≥70%）為目標(biāo)，參照歐洲危重病醫(yī)學(xué)液體復(fù)蘇指南予早期目標(biāo)性指導(dǎo)治療，1h內(nèi)輸入3％體重的液體量(晶膠比2：1），使之達(dá)到CVP8～12mm

4、Hg、SBP＞90mmHg、MAP≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg·h)、SCVO2≥70%復(fù)蘇目標(biāo)，如處理后未達(dá)標(biāo)、紅細(xì)胞壓積(HCT)<30%，可輸注紅細(xì)胞懸液，如未達(dá)標(biāo)、HCT≥30%，插入SmHg情況下，予多巴酚丁胺≤20ug/(kg·min)靜注，直至達(dá)標(biāo)，如未達(dá)標(biāo)、HCT≥30%、PcmHg，則繼續(xù)補(bǔ)液，直至達(dá)標(biāo)。表155例患者入院時(shí)基線資料比較（略）注：APACHEⅡ評(píng)分為急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ，MODS評(píng)分為多器官功能衰竭評(píng)分［３］，SOFA評(píng)分為全身性感染相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)分?！　?

5、.3檢測(cè)指標(biāo)　　所有患者在治療前（D1）、入院第3天(D3)、第7天(D7)測(cè)定cTnI，并記錄APACHEⅡ、MODS、SOFA評(píng)分及治療結(jié)果。cTnI檢測(cè)儀器為Access全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(美國(guó)BECK-MAN公司)，試劑采用兔抗人cTnI試劑盒(北京康大公司)，檢測(cè)方法為化學(xué)發(fā)光雙抗夾心法。cTnI的正常值定為0～0.2ng/ml?！　?.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法　　采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)以（x±s）表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)相比較采用單因素方差分析，相關(guān)性用Spearman分析。　　2結(jié)果

6、　　2.1兩組患者治療結(jié)果比較　　見(jiàn)表2。55例患者治療后均達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)。與對(duì)照組比較，EGDT組復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間顯著縮短(P<0.01)，ICU住院時(shí)間、28d病死率也有下降(P<0.05)，但復(fù)蘇液體總用量、多巴酚丁胺用量、使用抗生素時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。表2兩組患者治療結(jié)果比較（略）注：與對(duì)照組比較，*P<0.05，**P<0.01　　2.2兩組患者治療前后cTnI及APACHEⅡ、MODS、SOFA評(píng)分比較　　見(jiàn)表3。治療后EGDT組cTnI水平下降顯著，且比對(duì)照組下降

7、更明顯。與對(duì)照組比較，EGDT組治療后第3天APACHEⅡ、MODS評(píng)分偏高(P<0.05)，但治療第7天兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表3兩組患者治療前后cTnI及APACHEⅡ、MODS、SOFA評(píng)分比較（略）注：與對(duì)照組比較，*P<0.05,**P<0.01;與同組D1比較，△P<0.05,△△P<0.01　　2.3存活組和死亡組治療前后cTnI及APACHEⅡ、MODS、SOFA評(píng)分比較　　見(jiàn)表4。存活組患者治療前cTnI、APACHEⅡ、SOFA評(píng)分均比死亡組低，并且治療后存活組患者cTnI、

8、APACHEⅡ、MODS、SOFA評(píng)分降低更顯著(P<0.05或P<0.01)。表4存活組和死亡組治療前后cTnI及APACHEⅡ、MODS、SOFA評(píng)分比較（略）注：與死亡組比較，*P<0.05,**P<0.01;與同組D1比較，△P&