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《面癱病病歷模板》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、WORD格式編輯整理入院記錄姓名XXX出生地四川省XX縣性別女/男地址XX鎮(zhèn)XX村X組年齡XX歲婚姻狀況已婚職業(yè)XX入院時(shí)間201X-XX-XXXX：XX民族XX記錄時(shí)間201X-XX-XXXX:XX陳述者患者本人發(fā)病節(jié)氣XX主訴：突發(fā)口角歪斜、眼瞼閉合不全X天?，F(xiàn)病史：緣于X天前患者無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)（左側(cè)）面頰、耳內(nèi)、耳后處疼痛或發(fā)熱，繼而出現(xiàn)口角向左（右）歪斜或受涼后出現(xiàn)口角向左（右）歪斜，或有面部抽搐、面部麻木，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時(shí)右側(cè)（左側(cè)）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流
2、淚，伴或不伴聽覺過敏、右側(cè)（左側(cè)）舌前2/3味覺減退，或伴頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎等，發(fā)病以來曾在何處做何種診療（包括診療日期，檢查結(jié)果，用藥名稱及其劑量、用法，針灸療效等），或未治療及檢查，癥狀無加重或進(jìn)一步加重。今為進(jìn)一步診治而來我院，門診以“中醫(yī)：面癱病，西醫(yī)：面神經(jīng)炎”入院。入院癥見：口角向左（右）歪斜，食物留滯于右（左）齒頰間，鼓腮、吹口哨時(shí)右側(cè)（左側(cè)）漏氣，右（左）眼瞼閉合不全，右（左）眼澀、眼脹、流淚，伴或不伴面部抽搐、面部麻木、聽覺過敏、右（左側(cè)）乳突區(qū)疼痛，右（左）耳心痛，右側(cè)（左側(cè)）舌前2/3味覺減退
3、，或伴頭脹痛、頭重如蒙、胸悶、嘔吐痰涎、發(fā)熱等，不伴肢體乏力、語言謇澀、神志不清，納可，眠可，二便調(diào)。既往史：平素體健/體質(zhì)差（免疫力差、低下）；否認(rèn)乙型肝炎、結(jié)核等傳染病史；有/否認(rèn)（大骨節(jié)病等）地方病病史；職業(yè)?。河?否認(rèn)（矽肺、塵肺等）職業(yè)病病史；有/否認(rèn)其它各系統(tǒng)（呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌代謝、血液、神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)骨骼等）、腫瘤等重要疾病史；有/否認(rèn)手術(shù)、外傷、中毒史，有/否認(rèn)輸血、應(yīng)用血液制品史；有/否認(rèn)食物、藥物過敏史；預(yù)防接種史不祥。個(gè)人史：出生于XX，在xx工作生活多年，居住環(huán)境好/差（潮濕、干燥、
4、陰冷等）。有/否認(rèn)疫水、疫源接觸史。有/否認(rèn)毒物及放射性物質(zhì)沾染史。否認(rèn)吸煙、飲酒及其它不良嗜好/有吸煙史：xx-xx支/天×xx年。有飲酒史xx-xx兩（克、ml）/天×xx年。有/否認(rèn)冶游史。月經(jīng)、婚育史：月經(jīng)1248，絕經(jīng)后陰道無異常流血。xx歲結(jié)婚，愛人健康情況，現(xiàn)有子女?dāng)?shù)，子女均成人體健（若死亡,原因）。專業(yè)知識(shí)分享WORD格式編輯整理家族史：家族中無類似疾病，否認(rèn)精神及遺傳病家族史。（父母、兄弟姐妹有/否遺傳病、傳染病）望、聞、切診：神識(shí)（清楚、萎靡、不振、淡漠、恍惚、昏、煩躁），表情（自然、痛苦、淡漠，煩躁
5、），面色（榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑）；形體（中等、消瘦、肥胖、羸弱），體態(tài)（自如、四肢抽搐、軟弱無力、四肢不用、麻木不仁、拘攣、痿軟）；語聲（清晰、重濁、洪亮、低微、嘶啞、狂言、癲語、獨(dú)語、錯(cuò)語、譫語、鄭聲）；氣息（平穩(wěn)、哮、喘、上氣、短氣、氣微、氣粗），異常氣味（無；有）；毛發(fā)（稀疏、濃密），色（黑、間有蒼白、白、灰），（無）有（光澤、油膩）；皮膚（潤澤、干燥、潮濕），膚色（無異常、榮潤、青、萎黃、赤、晄白、黑），無（有）斑（丘）疹；舌體（潤、燥、蒼老、胖、嫩、腫脹、瘦、薄、適中）無（有）（裂紋、芒刺、齒痕），活動(dòng)
6、（自如、痿軟、流涎、卷縮、強(qiáng)硬、震顫、歪斜、吐舌、弄舌），舌質(zhì)（淡紅、紅、絳、青紫、紫紅、紫暗、偏紅等）無（有）（瘀點(diǎn)、瘀斑、芒刺），舌苔（少、白、黃、灰、黑、厚、薄、潤、燥、滑、腐、粘、膩、花剝、無苔、薄白、薄黃、白膩、黃膩等），舌底脈絡(luò)色（紅、黑、紫、青），未（可）見迂曲（怒張）；脈（浮、沉、數(shù)、濡、細(xì)弱、芤、遲、緩、洪、微、虛、實(shí)、滑、緊、結(jié)、促、代、弦、澀等）。體格檢查T36.9℃P80次/minR19次/minBP124/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，自動(dòng)體位，神志清楚，對(duì)答切題，檢查合作，步入病房
7、。皮膚：色澤正常，彈性良好，無黃染，未見皮疹及出血點(diǎn)，無肝掌和蜘蛛痣。淋巴結(jié)：頰下、頜下、頸部、鎖骨上、腋窩、腹股溝淋巴結(jié)無腫大。頭部及器官頭顱：大小正常，無畸形，毛發(fā)濃密分布均勻。眼：無倒睫，無脫眉，眼瞼無水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對(duì)光反應(yīng)正常，眼球運(yùn)動(dòng)正常，視力粗測(cè)正常。耳：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測(cè)正常。鼻：通暢，，鼻中隔無偏曲，鼻翼無扇動(dòng)，鼻竇區(qū)無壓痛，無流涕和出血。口腔：唇不發(fā)紺，無齲齒、義齒、缺齒。牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出
8、血點(diǎn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，無頸強(qiáng)直，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。胸部：胸廓無畸形，乳房兩側(cè)對(duì)稱。胸式呼吸為主，呼吸節(jié)律規(guī)整。肺臟視：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對(duì)稱。觸：兩側(cè)呼吸動(dòng)度相等，語音震顫無增強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)分享WORD格式編輯
