缺血再灌注損傷

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1、第10章缺血-再灌注損傷Ischemia-reperfusioninjury患者：男54歲，因胸悶、大汗1h入急診病房。體查：血壓65/40mmHg，意識淡漠，心率37次/min，律齊。既往有高血壓病史10年，否認冠心病史。心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯。冠狀動脈造影證實：右冠狀動脈上段85%狹窄，中段78%狹窄。治療：給予阿托品、多巴胺、低分子右旋糖酐等進行擴冠治療。入院上午10時用尿激酶靜脈溶栓。10時40分出現(xiàn)陣發(fā)性心室顫動（室顫），立即給予除顫，至11時20分反復發(fā)生室性心動過速、室顫，共除顫7次，同時給予利多卡因、小劑量

2、異丙腎上腺素后心律轉(zhuǎn)為竇性，血壓平穩(wěn)，意識清楚。病例分析1為什么在溶栓后出現(xiàn)嚴重的心律失常?特點：冠狀動脈梗塞造成心肌細胞缺血尿激酶溶解血栓：thrombolysis病例分析2K.R.68歲，女性，患糖尿病，接受傳統(tǒng)的冠狀動脈搭橋手術(shù)，術(shù)后心輸出量（CO）反而降低。1975年Schaffer報道234例冠脈溶栓，89例室顫手術(shù)或者溶栓之前心肌細胞缺血。2.通過溶栓治療或者手術(shù)使冠脈恢復血流后，心肌細胞缺血造成的損傷更為嚴重。病例共同特點缺血動脈硬化、休克、血栓形成、血管收縮、血管受壓（擠壓綜合征）等。組織缺氧再灌注損傷冠脈搭

3、橋術(shù)、斷肢再植、心腦肺復蘇、休克時微循環(huán)的疏通冠脈痙攣緩解等在恢復供血的過程中，出現(xiàn)缺血組織的功能、結(jié)構(gòu)損傷加重。病情惡化原因缺血-再灌注損傷缺血的組織、器官經(jīng)恢復血液灌注后不但不能使其功能和結(jié)構(gòu)恢復，反而加重其功能障礙和結(jié)構(gòu)損傷的現(xiàn)象。概念IRI先缺血，后再灌簡史認識就從這簡單現(xiàn)象開始1955年，Sewell結(jié)扎狗冠狀動脈后，如突然解除結(jié)扎，恢復血流，動物室顫而死亡，臨床類同。1960年，Jennings第一次提出心肌再灌注損傷MIR的概念。1967年，Bulkley和Hutchins發(fā)現(xiàn)冠脈搭橋血管再通后的病人發(fā)生心肌細

4、胞反常性壞死1968AmesbrainIRI1972FlorekidneyIRI1978ModrylungIRI1981GreenberggutIRI影響因素缺血時間：過短——功能恢復；過長——壞死：損傷更嚴重缺血40-60分鐘可逆性損傷期不可逆性損傷期側(cè)支循環(huán)：血液循環(huán)側(cè)支代償情況需氧程度：能量貯備及對缺血的敏感性再灌注條件為什么同一種疾病使用同一種治療措施會出現(xiàn)切然相反的結(jié)果呢？側(cè)支循環(huán)T,Na+,pH,Ca2+鈣反常(calciumparadox):預先用無鈣溶液短暫灌流后，恢復正常含鈣溶液灌流，導致細胞外Ca2+大量

5、內(nèi)流而引起細胞損傷進一步加重的現(xiàn)象。氧反常(oxygenparadox):用低氧或無氧灌注液灌注心臟一段時間后，恢復正常氧供應，心肌的損傷更趨嚴重的現(xiàn)象。pH反常(pHparadox):再灌注時迅速糾正缺血組織的酸中毒，損傷反而進一步加重的現(xiàn)象。低氧灌注/缺氧復氧損傷加重無鈣液灌注含鈣液心肌損傷加重再灌注時糾酸損傷加重缺血組織能量缺乏臨床資料心臟換瓣手術(shù)開始心肌供血停止心肌缺血換瓣手術(shù)進行40分鐘換瓣手術(shù)結(jié)束心肌供血恢復心肌供血恢復后20分鐘心肌組織內(nèi)ATP含量最高心肌組織內(nèi)ATP含量高于恢復心肌供血后20分鐘心肌組織內(nèi)AT

6、P含量最低心肌組織內(nèi)ATP含量低于心肌缺血40分鐘時心臟換瓣手術(shù)過程中不同時間心肌組織內(nèi)ATP含量測定結(jié)果(Mechanismsofischemia-reperfusioninjury)第2節(jié)缺血－再灌注損傷的發(fā)生機制中性粒細胞的作用細胞內(nèi)鈣超載【發(fā)病機制】（Pathogenesis）自由基生成增多血管緊張素Ⅱ的作用內(nèi)皮素的作用高能磷酸化合物缺乏自學外層軌道上含有單個不配對電子的原子、原子團和分子的總稱。特點氧化性強奪取其他分子的電子，穩(wěn)定自身，破壞其他分子?；瘜W性質(zhì)活潑自由基極易引起臨近原子或分子發(fā)生連鎖反應，產(chǎn)生新的自由

7、基。①氧自由基超氧陰離子羥自由基OH·②脂性自由基：氧自由基與多聚不飽和脂肪酸發(fā)生脂質(zhì)過氧化，鏈式反應后生成的中間代謝產(chǎn)物。③氮中心自由基：活性氮一氧化氮（NO）、過氧亞硝基陰離子（ONOO-）自由基種類O2ˉ·(oxygenfreeradical，OFR)烷自由基（L?）烷氧自由（LO?）烷過氧自由基（LOO?）活性氧(R0S)氧自由基O2ˉ·超氧陰離子羥自由基OH·過氧化氫H2O2單線態(tài)氧1O2一種激發(fā)態(tài)氧，其氧分子中兩個外層電子軌道中的電子自旋方向相反，氧分子的反應能力大大增加。這種氧分子在紫外光譜中呈現(xiàn)一條單線，故稱

8、單線態(tài)氧。在活性氧中含量最高約占80%在ROS中毒性最大，直接損傷DNAOH·一對電子在呼吸鏈中3次穿膜運動，向外室排放了10個質(zhì)子。NADPH提供一對電子，經(jīng)電子傳遞鏈，產(chǎn)生質(zhì)子濃度差，最后為O2所接受正常體內(nèi)氧自由基產(chǎn)生的機制正常:O2+4e-+4H+→H2O+ATP自由基O2O2·－