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1、藥品零售連鎖企業(yè)定點(diǎn)籌建申請(qǐng)材料***市**大藥房201*年**月**區(qū)***大藥房籌建申請(qǐng)材料目錄序號(hào)材料名稱頁(yè)碼1《藥品經(jīng)營(yíng)許可證(零售、零售連鎖)申請(qǐng)書(shū)》2擬開(kāi)辦藥品零售企業(yè)(連鎖門店)位置平面示意圖及周邊衛(wèi)生環(huán)境情況3擬設(shè)營(yíng)業(yè)場(chǎng)所平面布局圖及設(shè)施設(shè)備情況4擬辦企業(yè)名稱預(yù)先核準(zhǔn)證明文件5連鎖總部申請(qǐng)、董事會(huì)決議(零售連鎖)6企業(yè)法人、負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱證明、聘書(shū)及個(gè)人簡(jiǎn)歷表7質(zhì)量負(fù)責(zé)人身份證、學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱證明、聘書(shū)及個(gè)人簡(jiǎn)歷表8其他從業(yè)人員身份證和學(xué)歷、執(zhí)業(yè)資格、職稱證明、聘書(shū)及個(gè)人簡(jiǎn)歷表9執(zhí)業(yè)藥師資格
2、證書(shū)、變更注冊(cè)保證書(shū)及繼續(xù)教育學(xué)分證明、在崗保證書(shū)10從業(yè)人員花名冊(cè)11與連鎖企業(yè)簽訂的配送、質(zhì)量保證協(xié)議(零售連鎖)12材料真實(shí)性保證書(shū)13企業(yè)法人、企業(yè)負(fù)責(zé)人、質(zhì)量負(fù)責(zé)人無(wú)《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的證明材料、不兼職證明材料、解除勞動(dòng)合同證明14非本地人員應(yīng)出具在擬從業(yè)地的居住證明材料《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》(零售)申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人(蓋章)郵政編碼擬辦企業(yè)名稱隸屬單位擬辦企業(yè)注冊(cè)地址擬辦企業(yè)經(jīng)濟(jì)性質(zhì)□企業(yè)□個(gè)體工商戶擬辦企業(yè)倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式□零售連鎖總部□零售連鎖門店□單體零售所在地區(qū)□市區(qū)□縣城□農(nóng)村擬經(jīng)營(yíng)范圍(在□內(nèi)打√
3、)□非處方藥:□中成藥、□化學(xué)藥制劑、□抗生素、□生化藥品□非處方藥、處方藥:□第二類精神藥品、□醫(yī)療用毒性藥品;□中藥飲片、□中成藥、□化學(xué)藥制劑、□抗生素、□生化藥品、□生物制品(除疫苗)擬辦企業(yè)法定代表人職務(wù)技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)負(fù)責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人從事藥品經(jīng)營(yíng)管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師/技術(shù)職稱擬辦企業(yè)處方審核員(一)從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限技術(shù)職稱/學(xué)歷擬辦企業(yè)處方審核員(二)從事藥品經(jīng)營(yíng)工作年限技術(shù)職稱/學(xué)歷聯(lián)系人電話傳真人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理
4、、驗(yàn)收、養(yǎng)護(hù)人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主任藥師副主任藥師主管藥師藥師藥士從業(yè)藥師藥品營(yíng)業(yè)場(chǎng)所面積(平方米)輔助用房面積(平方米)藥品配送形式□自配□委托配送藥品倉(cāng)庫(kù)面積(平方米)總使用面積常溫庫(kù)面積陰涼庫(kù)面積冷庫(kù)面積驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)室面積相關(guān)人員簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間職稱擬任職務(wù)執(zhí)業(yè)資格有無(wú)《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形無(wú)個(gè)人簡(jiǎn)歷起止日期工作(學(xué)習(xí))單位及具體崗位某年某月—某年某月某某學(xué)校某某專業(yè)學(xué)習(xí)某年某月—某年某月某某單位某某部門某某崗位某年某月至今謹(jǐn)此確認(rèn),以上所填內(nèi)容不含虛假成份,
5、如有虛假,愿承擔(dān)法律責(zé)任。本人保證在藥店取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》以后在職在崗履行崗位職責(zé)。本人簽名:201年月日相關(guān)人員簡(jiǎn)歷表姓名性別出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間職稱無(wú)擬任職務(wù)執(zhí)業(yè)資格有無(wú)《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形無(wú)個(gè)人簡(jiǎn)歷起止日期工作(學(xué)習(xí))單位及具體崗位某年某月—某年某月某某學(xué)校某某專業(yè)學(xué)習(xí)某年某月—某年某月某某單位某某部門某某崗位某年某月至今謹(jǐn)此確認(rèn),以上所填內(nèi)容不含虛假成份,如有虛假,愿承擔(dān)法律責(zé)任本人保證在藥店取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》以后在職在崗履行崗位職責(zé)。本人簽名:201年月日相關(guān)人員簡(jiǎn)歷表
6、姓名性別出生年月身份證號(hào)碼聯(lián)系電話學(xué)歷所學(xué)專業(yè)畢業(yè)時(shí)間職稱擬任職務(wù)執(zhí)業(yè)資格有無(wú)《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形無(wú)個(gè)人簡(jiǎn)歷起止日期工作(學(xué)習(xí))單位及具體崗位某年某月—某年某月某某學(xué)校某某專業(yè)學(xué)習(xí)某年某月—某年某月某某單位某某部門某某崗位謹(jǐn)此確認(rèn),以上所填內(nèi)容不含虛假成份,如有虛假,愿承擔(dān)法律責(zé)任。本人保證在藥店取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》以后在職在崗履行崗位職責(zé)。本人簽名:(本人簽字)201年月日不兼職證明某某同志某年某月至某年某月在我單位工作(具體工作崗位),某年某月從我單位離職,在我單位工作期間未發(fā)現(xiàn)有兼職現(xiàn)象。特此證明。濟(jì)寧市
7、任城區(qū)某某藥店(蓋章)201年月出具證明單位所在地藥品監(jiān)督管理部門審核后簽署“情況屬實(shí)”意見(jiàn)后加蓋公章并簽署日期。負(fù)責(zé)人聘任書(shū)經(jīng)商議,決定任命某某為大藥房負(fù)責(zé)人,負(fù)責(zé)企業(yè)日常管理,負(fù)責(zé)提供必要的條件,保證質(zhì)量管理人員有效履行職責(zé),確保企業(yè)按照藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求經(jīng)營(yíng)藥品。特此聘任。負(fù)責(zé)人(簽字):質(zhì)量負(fù)責(zé)人(簽字):201年月日濟(jì)寧市任城區(qū)某某大藥房執(zhí)業(yè)藥師上崗保證書(shū)擬辦***藥店執(zhí)業(yè)藥師***保證:藥店取得《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》以后,保證注冊(cè)到本單位,做到每天營(yíng)業(yè)時(shí)間在職在崗履行崗位職責(zé),在未經(jīng)行政許可之前不擅自離開(kāi)本企業(yè)。企業(yè)負(fù)
8、責(zé)人:質(zhì)量負(fù)責(zé)人:201年月日濟(jì)寧市任城區(qū)某某大藥房從業(yè)人員花名冊(cè)序號(hào)姓名性別年齡學(xué)歷專業(yè)職務(wù)或崗位職稱身份證號(hào)碼1234無(wú)《藥品管理法》第76條、第83條規(guī)定情形的證明材料茲證明,某某同志某年某月至某年某月在我單位工作(具體工作崗位