完整住院病歷范文

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1、完整住院病歷姓名：楊有喜性別：男年齡：61歲婚姻：已婚職業(yè)：火車站工作人員出生地：湖南省懷化市民族：漢住址：湖南懷化市火車站家屬區(qū)XX棟XX單元XXX聯(lián)系電話：1348XXXXXX電子郵件：無入院日期：2011-12-3記錄日期：2011-12-4病史敘述者：本人主訴：腰痛5天現(xiàn)病史：患者自述5天前騎摩托車從2米高斜坡上摔下，致傷腰部后感疼痛，呈持續(xù)性鈍痛，劇烈，可耐受，平臥時可稍緩解。伴腰部活動受限，無雙下肢疼痛、麻木，無發(fā)熱、無間歇性跛行、氣促、胸悶、頭暈、頭痛，無惡心嘔吐，無大小便失禁等癥狀。未予診治，自予云南白藥噴劑外用，效果不佳。為求進(jìn)一步診治，遂于2011-12-3日入我院就診，門

2、診X檢查示“L3，L5椎體壓縮性骨折”，收入我科?；颊呤軅詠砭瘢秤按笮”阏?。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核、瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)糖尿病、腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，曾接受過乙肝疫苗接種。系統(tǒng)查詢：1、呼吸系統(tǒng)：既往無咳嗽、咳痰、咳血，無胸痛。2、循環(huán)系統(tǒng)：既往無心悸、心前區(qū)疼痛，無頭昏、頭痛、暈厥，無少尿。3、消化系統(tǒng)：既往無食欲減退，無噯氣、反酸，無腹痛、腹瀉、腹脹，無吞咽困難，無嘔血、黑便、便秘，無黃疸，無體重下降。4、泌尿系統(tǒng)：既往無蒼白、浮腫，無尿頻、尿急、尿痛、排尿困難，無腰痛、尿色及尿量改變。5、血液系統(tǒng)：既往無疲乏無力，

3、無頭暈、眼花、耳鳴，無出血、黃疸，無淋巴結(jié)及肝脾腫大，無發(fā)熱，無骨骼疼痛史。6、代謝、內(nèi)分泌系統(tǒng)：既往無食欲異常、多飲、多尿、多汗、怕熱、肌肉震顫。無性格、智力、皮膚、毛發(fā)、性欲及骨骼等方面改變。7、神經(jīng)系統(tǒng)：既往無頭痛、失眠、意識障礙，無昏厥、記憶力改變，無視力障礙，無抽搐、癱瘓、精神異常等。8、關(guān)節(jié)及運(yùn)動系統(tǒng)：既往無關(guān)節(jié)疼痛、紅腫、畸形、局部肌肉痙攣、活動受限、外傷骨折、脫臼等。個人史：生于湖南省懷化市，久居本地，否認(rèn)血吸蟲疫水接種史，吸煙40余年，2包/日，未戒煙。婚姻生育史：25歲結(jié)婚，有3個女兒，家人均體健。家族史：否認(rèn)家族遺傳史。體格檢查：T36.5℃P80次/分R20次/分BP1

4、30/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自動體位，正常面容，步態(tài)正常，查體配合。皮膚：全身皮膚、黏膜無黃染、色素沉著、發(fā)紺，彈性正常，溫度正常，無皮疹、出血、蜘蛛痣，無水腫，無疤痕、潰瘍。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部：頭顱大小正常，無畸形，無壓痛，未觸及腫塊。眼眉毛無脫落，無倒睫，雙眼瞼無浮腫，瞼結(jié)膜、球結(jié)膜無充血，鞏膜未見黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反應(yīng)靈敏，雙眼眼球運(yùn)動正常。耳耳廓無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛。鼻鼻通氣良好，無鼻中隔偏曲，無鼻翼扇動，副鼻竇區(qū)無壓痛，無膿性分泌物?？谇粺o異味，唾液分泌正常，口唇紅潤無皰疹、潰瘍，口腔黏膜無出血點(diǎn)、色素

5、沉著，牙齒32顆，無齲齒、缺齒、義齒，齒齦無腫脹出血，伸舌居中，無震顫，咽部無充血、分泌物，扁桃體無腫大，無膿性分泌物，腮腺正常大小。頸部：頸軟無抵抗，無頸靜脈怒張，頸動脈無異常搏動，甲狀腺無腫大，無血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。胸部：胸廓無畸形，無胸壁靜脈曲張，無壓痛，肋間隙正常。無皮下捻發(fā)感。肺：望診雙側(cè)呼吸運(yùn)動穩(wěn)定，呼吸頻率、節(jié)律、深度正常。觸診雙側(cè)呼吸運(yùn)動度對稱，語顫無增強(qiáng)，無摩擦感。叩診雙肺叩診清音，肺尖寬度約為5cm，左右肺下界未于腋中線第8肋間隙，肺下界移動度為7cm。聽診雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音和胸膜摩擦音。心臟：望診心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中

6、線內(nèi)0.5cm。觸診未觸及細(xì)震顫，心界無擴(kuò)大，無心包摩擦感。叩診心的左、右界距正中線的厘米數(shù)：右（cm）肋間左（cm）323.5ⅡⅢⅣⅤ2368鎖骨中線距前正中線__8___cm,心臟擴(kuò)大：否。聽診心率80次/分，竇性心律，心音無明顯增強(qiáng)或減弱，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。血管檢查脈搏80次/分，雙側(cè)脈搏強(qiáng)度相等，無脈搏短絀。（周圍血管征：奇脈、水沖脈、毛細(xì)血管搏動征、洪脈、槍擊音、交替脈、重搏脈、細(xì)脈、Duroziez雙重音陰性。腹部：望診腹部無畸形，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。觸診腹部平軟，無壓痛、反跳痛、腹肌緊張，未觸及腹部包塊，無水波感，肝、脾肋緣下未觸及，腎

7、未觸及，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)無壓痛，膽囊不可觸及，Murphy征陰性。叩診肝及腎區(qū)叩診濁音，無移動性濁音，無叩擊痛，肝濁音界正常，膀胱無充盈。聽診腸鳴音3-5次/分，移動性濁音陰性，無震水音，無血管雜音。肛門未見痔、瘺、脫肛。外生殖器發(fā)育正常，無畸形、潰瘍、紅腫熱痛，無異常尿道分泌物，睪丸及附睪大小位置正常，陰毛分布正常。脊柱四肢脊柱外觀生理曲度存在，腰3、腰5椎體棘突及椎旁壓痛、叩擊痛，腰椎活動明顯受