《醫(yī)院感染管理手冊》

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1、感染管理手冊年度科室感染管理科編印《醫(yī)院感染管理手冊》使用說明根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，為了加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，使臨床各科室的醫(yī)院感染管理規(guī)范化，我們特制定了《泰安市中心醫(yī)院分院醫(yī)院感染管理手冊》。要求每一位醫(yī)務(wù)人員必須掌握醫(yī)院感染管理辦法的有關(guān)內(nèi)容并遵照執(zhí)行。內(nèi)容是：臨床科室感染管理小組工作職責(zé)、科室感染管理小組名單、本年度科室院感工作計劃和開展工作記錄、科室感染病例登記表、多重耐藥菌病例登記表、各種監(jiān)測記錄（空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、使用中

2、消毒劑、紫外線燈等）、醫(yī)護(hù)人員職業(yè)暴露（銳器傷）記錄等。要求各科室做到：1、本手冊是科室醫(yī)院感染管理工作質(zhì)量考核依據(jù)，各項內(nèi)容必須如實填寫，字跡清楚。2、本手冊應(yīng)由監(jiān)控小組長（科主任或護(hù)士長）妥善保管，不得讓無關(guān)人員隨意翻閱。3、感染管理科工作人員將定期對科室醫(yī)院感染管理的質(zhì)量進(jìn)行考核（標(biāo)準(zhǔn)附后），考核結(jié)果與獎金掛鉤，對于存在問題，要在科室醫(yī)院感染管理小組會議上有記錄，并提出整改措施。4、如遇醫(yī)院感染管理特殊情況需記錄，可另加附頁。5、本手冊按年度編印，每年一冊。每科室一冊，每年初更換新冊，同時交回舊

3、冊，有感染管理科集中保管備查。目錄臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)1醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)2醫(yī)院感染管理監(jiān)控護(hù)士職責(zé)3醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責(zé)4本科室醫(yī)院感染管理小組成員5科醫(yī)院感染管理小組年度工作計劃6一季度醫(yī)院感染管理活動記錄71月份科室感染培訓(xùn)記錄81月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄92月份科室感染培訓(xùn)記錄102月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄113月份科室感染培訓(xùn)記錄123月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄13一季度醫(yī)院感染病例登記表14一季度監(jiān)測登記表15一季度抗生素使用登記表16一季度職業(yè)暴露登記表

4、16二季度醫(yī)院感染管理活動記錄174月份科室感染培訓(xùn)記錄184月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄195月份科室感染培訓(xùn)記錄205月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄216月份科室感染培訓(xùn)記錄226月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄23二季度醫(yī)院感染病例登記表24二季度監(jiān)測登記表25二季度抗生素使用登記表26二季度職業(yè)暴露登記表26上半年紫外燈管監(jiān)測記錄27三季度醫(yī)院感染管理活動記錄287月份科室感染培訓(xùn)記錄297月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄308月份科室感染培訓(xùn)記錄318月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄329月份科室感染培訓(xùn)

5、記錄339月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄34三季度醫(yī)院感染病例登記表35三季度監(jiān)測登記表36三季度抗生素使用登記表37三季度職業(yè)暴露登記表37四季度醫(yī)院感染管理活動記錄3810月份科室感染培訓(xùn)記錄3910月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄4011月份科室感染培訓(xùn)記錄4111月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄4212月份科室感染培訓(xùn)記錄4312月份科室感染管理質(zhì)量考核記錄44四季度醫(yī)院感染病例登記表45四季度監(jiān)測登記表46四季度抗生素使用登記表47四季度職業(yè)暴露登記表47下半年紫外燈管監(jiān)測記錄48本年度醫(yī)院感染病例匯

6、總表49多重耐藥菌感染病例登記表50醫(yī)院感染管理小組年度工作總結(jié)51臨床科室醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn)53臨床科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)臨床科室感染監(jiān)控小組由科主任、護(hù)士長及本科監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成，組長由主任擔(dān)任、副組長由護(hù)士長擔(dān)任，組員由監(jiān)控醫(yī)生和監(jiān)控護(hù)士組成，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下開展工作。其主要職責(zé)是：1、在醫(yī)院感染管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下,負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定本科感染管理制度，并組織實施。2、監(jiān)控醫(yī)師發(fā)現(xiàn)本科疑似或確診的醫(yī)院感染病例時，督促經(jīng)

7、治醫(yī)生積極留取標(biāo)本及時送細(xì)菌室進(jìn)行病原學(xué)檢查，做藥敏試驗及必要的檢查，以明確診斷，及時治療。3、發(fā)現(xiàn)感染散發(fā)病例時及時督促經(jīng)治醫(yī)生填寫醫(yī)院感染登記表，24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科并有針對性進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測。4、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查發(fā)病原因，尋找感染源和傳播途徑，控制蔓延，采取有效控制措施，并做好記錄。5、督促本科人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范、消毒隔離，做好個人防護(hù)，并按要求

8、做好職業(yè)暴露后的處置工作。6、組織本科室人員參加預(yù)防與控制醫(yī)院感染知識的培訓(xùn)，宣傳醫(yī)護(hù)人員自我防護(hù)知識，預(yù)防各種傳染病及銳器刺傷。按時參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理會議。7、遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，科室感染監(jiān)控小組按全院統(tǒng)一規(guī)定負(fù)責(zé)科內(nèi)消毒隔離措施工作的組織落實。8、配合院感科對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，做好登記。9、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。10、做好對保潔員、陪住、探視者的衛(wèi)生宣教及管理工作。11、做好醫(yī)療廢物的