燒傷整形科手術(shù)知情同意書(美容整形手術(shù))

《燒傷整形科手術(shù)知情同意書(美容整形手術(shù))》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、1、皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有疾病，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)切除/皮膚組織活檢術(shù)。本病為皮膚病，病因，如不及時(shí)治療可能。手術(shù)切除的目的是為了徹底清除病灶，組織活檢術(shù)目的是明確診斷，以便制定有針對(duì)性的治療方案。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下皮膚腫物切除術(shù)/組織活檢術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出。具體的手術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題

2、可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1)局部出血；2)局部神經(jīng)損傷；3)創(chuàng)口感染；4)創(chuàng)口愈合不良；5)局部瘢痕形成；6)有些疾病可能復(fù)發(fā)；7)為明確診斷，有些患者需要多次行活檢術(shù)；4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)中如果我體位不

3、當(dāng)或術(shù)后不遵遺囑，可能影響手術(shù)效果。6.替代醫(yī)療方案：激光、冷凍、電燒灼治療。1、激光治療：深度不易掌握，需多次治療，可能難以徹底去除腫物。2、冷凍治療：深度不易掌握，無法取材送病理檢查，去除腫物后遺留瘢痕較明顯。3、電燒灼治療：小面積腫物可行電燒灼治療，但無法取材送病理檢查。直徑大于0.2cm腫物不適用于電燒灼治療。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)

4、生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。l我同意在治療中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的治療方式做出調(diào)整。l我理解我的治療需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到治療百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)治療涉及的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等。患者簽名簽名日期年月日如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的治療方式、此次治療及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它

5、治療方法并且解答了患者關(guān)于此次治療的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名簽名日期年月日2、瞼袋切除手術(shù)知情同意書瞼袋切除手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我需要在麻醉下進(jìn)行眼瞼袋切除術(shù)。瞼袋切除手術(shù)需取瞼緣下皮膚切口，切除部分眶隔內(nèi)脂肪，切除多余皮膚，縫合切口。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我瞼袋切除手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、有關(guān)手術(shù)的情況：1)我

6、理解由于個(gè)人審美觀點(diǎn)不同和現(xiàn)行醫(yī)療水平所限，手術(shù)效果不一定能完全滿足患者要求；2)我理解我應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑治療，若出現(xiàn)異常反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，以便進(jìn)一步處理；3)我理解術(shù)后手術(shù)部位腫脹有一定的恢復(fù)期，根據(jù)個(gè)人年齡、體質(zhì)、手術(shù)部位和手術(shù)類型的不同，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)短不一樣；4)我理解如有精神異常病史、瘢痕增生、出血傾向、藥物過敏等不宜手術(shù)的情況，術(shù)前應(yīng)如實(shí)告訴醫(yī)師；5)我理解人體的兩側(cè)并不完全相同，因此手術(shù)也不能使兩側(cè)完全對(duì)稱或一致。2、我理解手術(shù)是一種創(chuàng)傷性的治療手段，具有一定風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)

7、癥包括但不限于：1)出血：傷口及創(chuàng)面出血、血腫，可能需再次手術(shù)進(jìn)行止血，清除血腫等。2)感染：傷口可因感染而致瘢痕增生，正常皮膚也可因感染和切開引流形成新的皮膚瘢痕。3)瘢痕：術(shù)后必定會(huì)留下手術(shù)切口和手術(shù)部位瘢痕。瘢痕增生的程度和個(gè)人體質(zhì)、手術(shù)部位、年齡等多種因素密切相關(guān)，而非手術(shù)醫(yī)師能夠人為控制和預(yù)測(cè)。4)手術(shù)中采用的各種組織代用品，可能出現(xiàn)排異反應(yīng)，與手術(shù)本身無關(guān)，需取出假體或再次手術(shù)。5)可能出現(xiàn)局部皮膚的色素沉著或色素脫失。6)任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀

8、到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3、特殊風(fēng)險(xiǎn)：1)下瞼外翻，嚴(yán)重時(shí)需手術(shù)糾正，費(fèi)用自理。2)隨著年齡的增長(zhǎng)皮膚的老化眼袋會(huì)再次出現(xiàn)，可考慮再次手術(shù)治療，費(fèi)用自理。3)術(shù)后效果不滿意，雙側(cè)不完全對(duì)稱。4)睫毛部分脫失。5)下瞼退縮、下瞼皺襞，必要時(shí)可手術(shù)治療，費(fèi)用自理。6)溢淚或眼睛干燥，需對(duì)癥治療，費(fèi)用自理。4、替代治療方案：下瞼結(jié)膜切口入路法，常適用于年