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1、腹腔鏡婦科手術(shù)麻醉臨床分析【關(guān)鍵詞】婦科手術(shù) 近年來，隨著婦科腹腔鏡手術(shù)的不斷完善，尤其它具有對病人創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快、療效好等優(yōu)點，被人們普遍接受?，F(xiàn)將筆者參與治療的腹腔鏡下婦科手術(shù)306例的麻醉處理體會，總結(jié)匯報如下。１ 資料與方法１.１ 一般資料：306例女性患者，年齡18～50歲；體重42～68Kg。ASAI級289例，Ⅱ級17例。306例中卵巢腫瘤222例，子宮肌瘤24例，宮外孕35例，不孕癥9例，其他婦科手術(shù)16例。術(shù)前心電圖檢查正常，無重要臟器疾病。連續(xù)硬膜外麻醉148例，氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉158例。１.２ 麻醉方法：麻醉前30分鐘，肌
2、肉注射阿托品0.5mg、地西泮10mg，入室后開放上肢靜脈，輸入生理鹽水溶液500ml。椎管內(nèi)麻醉為硬膜外兩點穿刺，穿刺點為T12L1向上和L2-3向下置管，應(yīng)用1％利多卡因+0.25％丁卡因混合液。阻滯平面控制在T6水平以下，術(shù)中給予氟一哌合劑或氟一芬合劑強化麻醉。氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉依次應(yīng)用芬太尼0.1～0.2μg/kg，異丙酚2mg/kg，琥珀膽堿l～2mg/kg誘導(dǎo)，氣管內(nèi)插管，控制呼吸，術(shù)中維持以吸入氨氟醚和靜脈持續(xù)泵入丙泊酚20～30ml/h，間斷以萬可松2～4mg維持肌松。人工氣腹后適當(dāng)增加潮氣雖和呼吸頻率，使PETCO2維持在35～45之間。
3、１.３ 監(jiān)測：患者人手術(shù)室靜臥5分鐘，常規(guī)開放靜脈，接多功能檢測儀無創(chuàng)監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)及心電圖。并記錄麻醉前、氣腹后5分鐘、改頭低腳高體位后5分鐘以及終止氣腹并改平臥后5分鐘時各參數(shù)。統(tǒng)計學(xué)處理：數(shù)據(jù)用(x±s)表示，采用t檢驗，P<0.05為有顯著差異。２ 結(jié)果 氣腹后5分鐘、改變體位5分鐘時，兩組心率均較麻醉前明顯增快(P<0.05)，各期血壓變化不明顯，脈搏血氧飽和度在連續(xù)硬膜外麻醉后即有所下降，吸氧后改善，氣腹后增大吸氧量才能維持在正常范圍，氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉組則無此現(xiàn)象，組間比較有顯
4、著性差異(P<0.05)。具體見表1。3 討論腹腔鏡手術(shù)時麻醉所遇到的主要問題是人工氣腹和特殊體位對病人的病理生理造成的干擾。一般狀態(tài)好的病人能夠耐受，而危重病人對于由此而引起的干擾的適應(yīng)能力就較差。人工氣腹對呼吸的影響較大，包括呼吸動力學(xué)改變、肺循環(huán)功能影響、二氧化碳吸收導(dǎo)致的呼吸性酸中毒等。腹腔鏡手術(shù)對循環(huán)功能的影響表現(xiàn)為心排血量的下降、高血壓、體循環(huán)和肺循環(huán)血管張力升高。另外還包括特殊體位的影響以及術(shù)后的一些并發(fā)癥。(責(zé)任編輯：) 雖然兩組麻醉效果無明顯差異，但是通過系統(tǒng)的對比研究和分析，氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉更適合于腹腔鏡婦科手術(shù)。通過對以下方
5、面的重視，得以獲得較滿意的麻醉效果。３.１ 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前訪視患者，了解病情，盡量糾正患者的生理紊亂，均用阿托品0.5mg肌注。３.２ 麻醉方法的選擇：通過幾百例手術(shù)的麻醉效果分析，筆者認(rèn)為，腹腔鏡婦科手術(shù)選用氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉是最為理想的麻醉方法，因為區(qū)域阻滯麻醉不能良好的控制通氣，而交感神經(jīng)阻滯也增加迷走神經(jīng)反射性心律失常的發(fā)生率以及患者的不適感，氣管插管加靜脈復(fù)合麻醉，有利于氣腹后呼吸的管理，維持較穩(wěn)定的循環(huán)狀態(tài)。３.３ 術(shù)中監(jiān)測及麻醉處理的特點：術(shù)中常規(guī)監(jiān)測NBP、SpO2、ECG、PETCO2、PIP。文獻報道LC手術(shù)期間SpＯ2、PETCO2與
6、血氣SpO2和PaCＯ2之間有良好的相關(guān)性，因此腹腔鏡手術(shù)期間監(jiān)測SpＯ２及PETCO2能及時反映SpO2和PaCＯ2?！ ∮袑W(xué)者研究表明，CO2氣腹壓力維持在1.73～1.87kPa變化范圍內(nèi)，腦的血氧飽和度增加，認(rèn)為在此PETCO2變化范圍內(nèi)，腦的氧供可保證良好，故本組氣腹壓設(shè)定為13mmHg。氣腹過程中腹部肌肉拉伸的機械刺激可引起疼痛，也有人認(rèn)為二氧化碳吹入期，膈肌升高，可興奮膈肌分布區(qū)域的神經(jīng)，產(chǎn)生疼痛，故術(shù)中的良好鎮(zhèn)痛對麻醉及平順恢復(fù)至關(guān)重要。腹腔鏡手術(shù)后患者惡心、嘔吐發(fā)生率較高，筆者應(yīng)用氟哌啶醇1mg和樞復(fù)寧4mg誘導(dǎo)、前靜脈滴注，取得較好效果。
7、 同時，針對當(dāng)前肥胖病人的實際情況，在實施麻醉的時候要更加注意安全。因為肥胖病人在全麻仰臥位下又可能進一步關(guān)閉小氣道，使功能余氣量降低，非肺泡灌注增加，從而導(dǎo)致通氣/血流灌注比更為異常。此外，在吸入麻醉藥及靜脈麻醉藥等的擴血管作用及負(fù)性變力作用下，心輸出量將降低，混合靜脈血氧分壓進一步降低。如果是CO2氣腹手術(shù)，胸肺順應(yīng)性以及膈肌上抬的增加，將促使功能殘氣量更減少，肺通氣/血流灌注重新分布，使SpＯ2下降。這主要是因通氣量不足和肺血流灌注不相匹配所引起；同時脂肪代謝亢進增加耗氧，也可能是SpO2下降的原因。肥胖病人于手術(shù)結(jié)束后拔管。為安全計，應(yīng)等待病人完全清醒
8、、肌松藥及阿片類藥殘余作用完全消失、S
