arvctvr術后右室起搏致右室失同步

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1、ARVCTVR術后右室起搏致右室失同步浙江省人民醫(yī)院心臟中心沈乃吉王長華屈百鳴洪銀維王慧病例討論1患者女70歲農(nóng)民主訴：反復腹脹、氣促10年余10年前曾因突發(fā)心悸、胸悶、伴氣促、紫紺、浮腫3月在本院心內(nèi)科住院治療，診斷持續(xù)性室性心動過速，擴張型心肌?。啃墓δ躀V級，經(jīng)食道調(diào)搏和電擊復律后，恢復竇性心律。2室速的超速刺激與電復律3出院后，擴大心臟縮小，生活自理。以后反復腹脹、氣促,勞累時癥狀明顯，偶伴有顏面部浮腫及雙下肢浮腫，VT未再發(fā)。診斷三尖瓣重度關閉不全，擬行TVR術，收住心胸外科4入院時查體BP112/60mmHgR20次/分P64次/分T36.

2、4℃神志清，慢性病容，體重45公斤，雙頰紫紺，鞏膜不黃，頸靜脈充盈，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心界略大，心率64次/分，齊，心音低，心前區(qū)III級SM，腹膨，肝肋下2指，移動性濁音（+），脾未及，雙下肢不腫。56SCM⑴心動過緩伴不齊⑵CRBBB伴室內(nèi)傳導延緩-Epsilon⑶I°AVB⑷房早未下傳⑸房室交接性逸搏⑹ST-T改變DCG：⑴⑵⑶⑷⑸⑹同心電圖⑺竇性停搏7入院后第七天行三尖瓣（生物瓣）置換術，術中予心外膜起搏術中所見：右心室明顯增大，張力大，呈暗紫色，三尖瓣瓣環(huán)明顯擴大，瓣膜未見明顯增厚，但瓣膜發(fā)育結構欠佳，呈關閉不全狀，右房壁增厚

3、明顯，部份鈣化。手術一周后心電監(jiān)護：起搏心律，關閉起搏，呈室性自主心律30-35次/分，提示Ⅲ°—AVB8術后第三周行永久VVI型心臟起搏器植入術（主動螺旋電極），起搏刺激點位于右室間隔中部。植入?yún)?shù)：閾值1.2V，阻抗380歐姆，R波振幅5.5mV；9腔　內(nèi)　心　電　圖10起搏心電圖11術后反復發(fā)生室速，少尿漸重，浮腫加重，血壓遂漸下降。12室速心電圖13141518天后患者無休止室速、無尿、血壓下降、氣急、紫紺、低氧血癥、酸中毒、多臟器衰竭死亡。16討論致心律失常性右室心肌病(ARVC)是以原因不明的主要以右室心肌纖維脂肪樣變?yōu)樘卣鞯囊环N進行性心肌

4、病，有家族遺傳傾向，是一種外顯率較低的常染色體顯性遺傳性疾病。也有認為心肌被脂肪組織所替代是慢性心肌炎引起的后天性損傷(炎癥、壞死)和修復過程演進的結果。臨床主要表現(xiàn)為室性心律失?；蜮溃嗫蔁o癥狀。以反復發(fā)生持續(xù)或非持續(xù)性室性心動過速(VT)為特征，VT為左束支阻滯型。17討論本例患者心電圖ORS時限≥110ms，V1-2在QRS波之后有Epsilon波存在，VT呈左束支阻滯型，右室心內(nèi)膜心電圖顯示右室內(nèi)傳導明顯延長，以右心功能受累為主要表現(xiàn)，符合ARVC特征。三尖瓣關閉不全，不伴有瓣葉和腱索的病理改變，考慮為繼發(fā)于右室及三尖瓣環(huán)的擴大，重度三尖瓣

5、關閉不全和右室擴大兩個因素之間相互作用和影響，三尖瓣環(huán)縮術或置換術可以改善血流動力學。遺憾的是術中未作右室病理學檢查。ARVC的VT射頻消融治療成功率偏低，易復發(fā)，本例可考慮TVR術前行射頻消融術試治。18討論患者在永久起搏器植入前，為右室側壁心外膜VVI臨時起搏狀態(tài)，病情尚穩(wěn)定，心內(nèi)膜室間隔VVI后，以右心功能不全為主的心功能進行性下降，反復室速，病情惡化，考慮患者存在右室內(nèi)傳導延緩，右室間隔起搏后導致右室失同步，加重右心功能不全。心臟超聲組織多普勒顯示左室間活動非同步，但術前與惡化時的LVDd和EF無明顯改變，超聲對右心功能的檢查不夠滿意。臨床表現(xiàn)

6、以右心功能不全為主，支持右室失同步導致的右心功能不全為主的病情惡化。如果能在病情急劇惡化前試行右室側壁與室間隔同步起搏或許能改善預后？！討論19討論臨床上有些起搏器術后的患者出現(xiàn)右心功能不全可能就是與右室失同步有關討論20謝謝21