介入治療指南與老年冠心病介入治療

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1、介入治療指南與老年冠心病介入治療高煒北京大學(xué)第三醫(yī)院我們面臨的問題人口的老齡化是全球性問題，中國老齡化進展速度更快老齡人口明顯增加冠心病發(fā)病率明顯增加老年患者介入治療需求增加,對介入治療接受的程度增加臨床指南對老年人群大多無特殊界定大多數(shù)臨床試驗除外高齡人群預(yù)后相關(guān)研究少，治療的獲益難以確定UA/NSTEMI患者TIMI危險積分AntmanEM,etal.JAMA.2000;284:835-442.(Copyright?2000AmericanMedicalAssociation.Allrightsrese

2、rved)年齡>65歲>3CAD危險因素既往有冠脈狹窄>50%ST偏移24h內(nèi)心絞痛>2發(fā)作1周內(nèi)使用ASA心臟標(biāo)志物升高年齡是ACS風(fēng)險評估的重要指標(biāo)J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;1-157EHJ.2007;28;1598-1660特征高危中危低危病史48h內(nèi)心絞痛癥狀加重陳舊心梗或其他AS史胸痛特征正發(fā)作的靜息痛>20min靜息痛>20分鐘，但已緩解，有中高度冠心病可能休息和硝甘可緩解的心絞痛夜間心絞痛；2周內(nèi)新發(fā)AP，無加重和靜息痛，有中高冠心病可能性心絞痛嚴(yán)重程度、頻率和持續(xù)時間

3、增加；低運動量誘發(fā)的心絞痛；2月到2周內(nèi)新發(fā)的心絞痛臨床發(fā)現(xiàn)缺血相關(guān)的肺淤血或S3；新出現(xiàn)或加重的MR雜音；心動過緩或過速年齡>70歲心電圖伴ST段變化>0.5mm的靜息痛新出現(xiàn)的束支傳導(dǎo)阻滯持續(xù)的室速多個導(dǎo)聯(lián)存在固定的Q波靜息時ST段壓低<1mmT波改變心電圖正常或無變化的心肌標(biāo)志物升高，如肌鈣蛋白>0.1ng/mL輕度升高，如0.1

4、↑ST-段壓低2.4心跳驟停4.3Cr1.2per1-mg/dL↑心臟標(biāo)志物陽性1.6心率1.3per30-beat/min↑AndersonJL,etal.JACC2007;50:e1–e157年齡與死亡率院內(nèi)死亡率年齡30天死亡率年齡Alexander,K.P.etal.Circulation2007;115:2549-2569年齡與住院期間事件發(fā)生率NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,H

5、EROII老年患者ACS的風(fēng)險大KulkarniSetalACC2003CRUSADE社區(qū)和臨床試驗中老年人群比例NSTEACS:Pursuit,Paragon,GUSTOIVACS,GUSTOIIbSTEMI:GUSTOI-III,ASSENTII-IIIPlus,HEROII急性冠脈綜合征(年齡≥75)N=1190721老年人左室結(jié)構(gòu)和功能改變左室舒張末壓增加,舒張期充盈降低動脈僵硬度增加—后負荷↑心肌肥厚LVEF降低心輸出量降低老年患者冠脈病變特點多種危險因素導(dǎo)致的內(nèi)皮功能損傷彌漫病變多支病變(whic

6、honeistheculpritartery?)?擴張迂曲鈣化慢性完全閉塞病變多CABG術(shù)后病變（橋血管、native)老年人心臟儲備和反應(yīng)性降低β-腎上腺素能的反應(yīng)性降低緩慢性心律失常較為常見后負荷的增加使藥物治療的難度增加舒張功能降低導(dǎo)致心排血量增加受限老年患者特點神經(jīng)-內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的變化:Cortisol,TSH,,RAS,ADH,BNP,Sympatheticnervoussystem,生活質(zhì)量降低認知功能下降（患者和家屬）藥物的分布、代謝、耐受性發(fā)生改變（與腸道功能、肝和腎功能有關(guān)），出血發(fā)生率高年齡

7、-出血-治療SkolnickJACC2007No.ofRecommendedTherapies*AspirinHeparinBeta-blockersGPIIb/IIIaifcathCardiacCath%MajorbleedingNoneOneTwoThreeFourFive伴隨臨床情況多腎臟疾病或腎功能減退貧血COPD伴發(fā)糖尿病、高血壓者多腫瘤消化性疾病瓣膜病變其他需要外科手術(shù)的疾病肌酐清除率與年齡PatientAge(Yrs)Alexander,K.P.etal.Circulation2007;115:

8、2549-2569Estimatedcreatinineclearanceaccordingtoagesubgroupsintrial(VIGOUR)andcommunity(CRUSADE)populations(NSTEACSPopulations)臨床表現(xiàn)不具特色無痛性心肌缺血（心肌梗死）或不典型胸痛ACS可能發(fā)生在其他急性疾病的同時或治療過程中以心力衰竭為主要表現(xiàn)-嚴(yán)重的冠狀動脈疾病或與糖尿