《電子病歷模板》word版

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1、×××醫(yī)院住院病歷姓名×××病區(qū)×床號×住院號×××姓名×××籍貫河南省××縣（市）性別×性住址×××年齡×歲工作單位×××婚姻×婚入院日期2011年00月00日00:00時民族×族病史采集日期2011年00月00日00:00時職業(yè)××病史陳述者本人可靠程度：可靠過敏史×××記錄日期2011年00月00日00:00時主訴：不超過20個字現(xiàn)病史：………….既往史：既往體健，否認(rèn)“冠心病、糖尿病”病史。否認(rèn)“病毒性肝炎、肺結(jié)核”等傳染性病史。否認(rèn)有藥物及食物過敏史。否認(rèn)手術(shù)、外傷史。否認(rèn)輸血史。預(yù)防接種史不詳。個人史：出生并長于原籍，居住及生活環(huán)境良好。無酗酒、吸煙、吸毒等不良嗜好。否認(rèn)到過傳

2、染病、地方病流行地區(qū)。否認(rèn)有工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)婚外性行為。否認(rèn)患過下疳、淋病、梅毒等。月經(jīng)史：14歲5~728~30，50歲，既往月經(jīng)周期規(guī)則，量正常。白帶正常。無痛經(jīng)史。婚育史：30歲結(jié)婚，育1子，配偶及子女身體健康。否認(rèn)近期有性生活。家族史：父母已故（死因具體不詳）。家族成員中無高血壓病、糖尿病等病史。否認(rèn)家族成員中有結(jié)核、肝炎、性病等傳染病。否認(rèn)有家族性遺傳性疾病。體格檢查體溫36.5℃脈搏100次/分呼吸18次/分血壓190/90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自動體位，慢性病容，查體合作。全身皮膚顏色正常，無水腫、皮疹、瘀點(diǎn)、紫癜、皮下結(jié)節(jié)、腫塊、蜘蛛痣

3、、肝掌、潰瘍和瘢痕。毛發(fā)生長、分布正常，有光澤。鎖骨上、腋下、滑車、腹股溝、腋窩等淋巴結(jié)未及腫大。頭顱外觀無畸形，無腫塊，無壓痛，無瘢痕。雙側(cè)眼瞼無浮腫、下垂，眼瞼活動正常。眼球無突出、凹陷、斜視、震顫，眼球活動正常。結(jié)膜無充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無黃染，角膜透明，無潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm6簽名：日期：×××醫(yī)院住院病歷姓名×××病區(qū)×床號×住院號×××，對光反射靈敏，輻輳反射正常。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，耳屏及乳突無壓痛，粗測聽力正常。鼻部未見畸形，鼻翼無扇動，鼻道無分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無壓痛?？谇晃绰?/p>

4、及異常氣味，無張口呼吸?？诖綗o畸形、紫紺、皰疹、皸裂、潰瘍、色素沉著。齒齦色紅，牙齦無腫脹、潰瘍、溢膿、出血、鉛線。舌無畸形，舌質(zhì)紅潤，舌苔正常，舌面無潰瘍，舌運(yùn)動正常，舌無震顫，伸舌無偏斜。頰粘膜無發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤，無分泌物，咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對稱，無強(qiáng)直。頸靜脈無充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動脈無異常搏動。氣管居中。甲狀腺無腫大、壓痛、結(jié)節(jié)、震顫、血管雜音。胸廓對稱，無畸形，無皮下氣腫及胸壁靜脈，無壓痛。雙側(cè)乳房對稱，無腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動左右對稱。胸式呼吸為主。肋間隙正常。無

5、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正常，未聞及干濕性啰音，無胸膜摩擦音，語音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無異常隆起，心尖搏動于左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無震顫，無心包摩擦感。心界叩診向左下擴(kuò)大。HR100次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2>P2，無心音分裂、額外心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。脈率100次/分，節(jié)律整齊，搏動強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動脈觸及對稱，脈搏無短絀，無奇脈、交替脈、水沖脈。無毛細(xì)血管搏動、射槍音、水沖脈，股動脈等無異常搏動，足背動脈搏動正常。腹平坦，腹式呼吸存在，未見胃腸型及蠕動波，無皮疹、色素沉著、瘢

6、痕、靜脈曲張、腫塊。全腹肌軟，無壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，肝脾肋下未及膽囊區(qū)無壓痛，Murphy征陰性。雙腎區(qū)無叩擊痛。膀胱無膨脹。移動性濁音陰性。腸鳴音4次/分。無氣過水音及金屬音，無血管雜音。肛門及外生殖器未見異常。脊柱活動正常，無畸形，無壓痛、叩擊痛。四肢無畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力5級，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征陰性。實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：無。初步診斷：1.高血壓病3級極高危高血壓性心臟病心功

7、能分級6簽名：日期：×××醫(yī)院住院病歷姓名×××病區(qū)×床號×住院號×××記錄者：6簽名：日期：×××醫(yī)院住院病歷姓名×××病區(qū)×床號×住院號×××病程記錄2011-00-0000：00患者，×××，女性，×歲，以“反復(fù)頭暈10年，再發(fā)5小時”為主訴入院。入院前10年，無明顯誘因，反復(fù)感頭暈，頭重腳輕，持續(xù)約半小時，自行緩解，無頭痛、視物旋轉(zhuǎn)、視物模糊，無惡心、嘔吐，無心悸、面色潮紅，無呼吸困難，無胸痛，無暈厥、水腫，無四