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《病案首頁質控規(guī)章地制度和質控考核地研究細則》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在工程資料-天天文庫。
1、實用標準文案病案首頁質控制度及質控考核細則根據《中醫(yī)住院病案首頁數據填寫質量規(guī)范（暫行）》規(guī)定，為加強醫(yī)療數據統(tǒng)計工作，以便為醫(yī)院的管理和決策提供依據，經研究決定對病案首頁開展質量控制工作，特建立我院病案首頁質控制度如下：一、我院各科各級醫(yī)生按照《中醫(yī)住院首頁數據填寫質量規(guī)范》及我院《病案首頁管理規(guī)定》要求完整填寫病案首頁及管理附頁。二、我院病案首頁填寫要求如下（未說明部分按照我院《病案首頁管理規(guī)定》執(zhí)行）：1.患者基本信息填寫要求完整無誤主要包括病案號、患者姓名、身份證號碼、醫(yī)療費用支付形式、出生日期、婚姻狀況、工作單位、家庭住址及聯(lián)
2、系電話等。2.主要診斷的選擇規(guī)范、正確主要診斷的選擇總原則：在本次醫(yī)療過程中，對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的診斷名稱。主要診斷一般只填寫一個疾病。3.出院轉歸填寫要求正確出院轉歸填寫錯誤將影響治愈好轉率統(tǒng)計的準確性。4.手術操作名稱填寫完整包括手術編碼、手術及操作日期、手術級別、手術及操作精彩文檔實用標準文案名稱、手術及操作醫(yī)師、切口愈合等級、麻醉方式、麻醉醫(yī)師。2.損傷和中毒的外部原因不得漏填寫且填寫準確不能將損傷原因籠統(tǒng)地寫為意外、車禍、外傷等，中毒原因簡單寫成藥物，而不詳細記錄藥物名稱。3.醫(yī)師簽名要體現(xiàn)三級
3、醫(yī)師制度三級醫(yī)師簽名欄需住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師各自親自簽名，其中主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師由該份病歷中完成查房的主治及副主任醫(yī)師簽名。7.主診醫(yī)師由診療組長簽字，不由住院醫(yī)師簽名。8.其他醫(yī)療信息填寫完整：如院內感染、病理診斷、診斷符合情況、藥物過敏、臨床路徑、血型及輸血情況等項目。9.無內容填寫的項目，應劃上“—”，不得空白。三、我院病案首頁質量控制實行院科兩級負責制。1.科室病案質控小組負責對病案首頁及管理附頁質量進行全面質控，強調環(huán)節(jié)質控，層層把關，落到實處，住院醫(yī)師負責完整填寫病案首頁及管理附頁并自查，各病案質控小組組長審查并
4、記錄做好質控記錄，科主任督促全科病案首頁填寫，爭取把缺陷控制在科室內。2.醫(yī)務科、質控辦、病案室負責對病案首頁進行院級質控。3.病案室編碼員負責疾病編碼的質控，對病案首頁存在缺陷時，負責與臨床醫(yī)生溝通，促進首頁規(guī)范化填寫。精彩文檔實用標準文案4.病案室接收科室病歷者，嚴格審核病案首頁是否填寫完整，凡未填寫完整的病歷，病案室不予收取。5.質控辦負責組織院級專家對各科病案首頁質量進行抽查，并將病案首頁質控情況反饋給科室，以提高各科醫(yī)師完整病案首頁填寫質量，使填寫的病案首頁能為醫(yī)療數據統(tǒng)計提供正確依據。?????四、病案首頁質量考核1.質控辦
5、、病案室負責每月向醫(yī)務科上報病案首頁質控信息。2.醫(yī)務科負責對我院病案首頁進行考核。對病案首頁缺陷，每扣1分值扣10元。本制度自下發(fā)之日起執(zhí)行。質控辦年月日精彩文檔實用標準文案附：住院病案首頁質控考核細則項目與分值必填項條件必填項分值基本信息（18.5分）個人信息?（15.5分）?醫(yī)療機構是0.5組織機構代碼是0.5醫(yī)療付費方式是0.5住院次數是（多次出入院病案號唯一）0.5病案號是1姓名是1性別是1出生日期是1年齡是（≥1歲）0.5月齡是（＜1歲）國籍是0.5新生兒出生體重是（出生<28天）0.5新生兒入院體重是（出生<28天）出生地
6、是0.5籍貫是0.5民族是0.5身份證件號碼是1職業(yè)類別代碼是0.5婚姻狀況代碼是0.5現(xiàn)住址是0.5電話號碼是1現(xiàn)住址郵編是0.5戶口地址是0.5戶口地址郵編是0.5工作單位及地址是0.5工作單位電話是0.5工作單位郵編是0.5聯(lián)系信息?（3分）?聯(lián)系人姓名是1與患者的關系代碼是0.5聯(lián)系人地址是0.5電話號碼是1精彩文檔實用標準文案診療信息（53分）住院情況?（9.5分）?入院途徑是1治療類別是1入院日期時間是1入院科別是1入院病房是1轉科科別是（有轉科）0.5出院日期時間是1出院科別是1出院病房是1實際住院天數是1門急診診斷?（4
7、分）門急診中醫(yī)診斷名稱是1門急診中醫(yī)診斷編碼是1門急診西醫(yī)診斷名稱是1門急診西醫(yī)診斷編碼是1中醫(yī)診療?（7分）?實施臨床路徑是1使用醫(yī)療機構中藥制劑是1.5中醫(yī)診療設備是1.5中醫(yī)診療技術是1.5辨證施護是1.5出院診斷?（14.5分）西醫(yī)診斷?（3分）疾病名稱是1疾病編碼是1入院病情是1中醫(yī)診斷?（9分）中醫(yī)主病名稱是2中醫(yī)主病編碼是2中醫(yī)主證名稱是2中醫(yī)主證編碼是2入院病情是1損傷中毒（1分）外部原因是（主要診斷為損傷或中毒）0.5疾病編碼0.5病理診斷（1.5分）病理診斷名稱是（送病理檢查）0.5病理診斷編碼0.5病理號0.5主要
8、手術操作手術/操作代碼1⒈是（有手術操作）0.5精彩文檔實用標準文案手術與操作（5分）?（5分）手術/操作名稱1⒉0.5有多條手術操作時正確選擇主要手術操作手術/操作日期時間0.5手術級別0.5手術者簽名0
