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1、術(shù)后肝功能障礙(postoperativehepaticinsufficiency)王懷泉概念各種致肝損傷因素使肝細(xì)胞（肝實質(zhì)細(xì)胞和枯否細(xì)胞）發(fā)生嚴(yán)重?fù)p害，使其代謝、分泌、解毒與免疫功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，機體出現(xiàn)黃疸、出血、繼發(fā)感染、腎功能障礙、腦病等一系列臨床綜合征。其晚期階段稱為肝衰竭，臨床主要表現(xiàn)為肝性腦病和肝腎綜合征。分類急性肝功能不全慢性肝功能不全發(fā)病特點1、發(fā)病急，病情重2、12～24小時后出現(xiàn)黃疸3、2～4天即從嗜睡轉(zhuǎn)為昏迷4、伴有出血傾向 故又稱暴發(fā)性肝功能衰竭1、病程較長，病情進展緩慢2、病情多在某些誘因作用下迅速加劇，重者昏迷常見病因暴發(fā)性病毒性肝炎、藥物或毒物
2、中毒、妊娠期脂肪肝等肝硬化失代償期和部分肝癌晚期肝功能不全的病因與分類肝功能障礙的原因及臨床特征一 膽紅素血癥1.原因：大手術(shù)或大量輸血后→膽紅素負(fù)荷↑或肝臟清除能力↓膽紅素負(fù)荷↑：溶血、膿毒血癥、大血腫吸收、輸血肝臟清除能力↓：低氧血癥、循環(huán)衰竭、其他因素2.表現(xiàn)：重度黃疸、伴堿性磷酸酶升高，或兼有不同程度的血內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶變化，肝功衰竭少見，黃疸恢復(fù)較慢、逐步消退二 肝炎(一)缺血性肝炎1.原因：麻醉或手術(shù)致休克、低BP→術(shù)后急性肝小葉中央大片壞死2.表現(xiàn)：血內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶水平急劇升高，但黃疸常不嚴(yán)重3.特點：非真正的炎性壞死，如無其他并發(fā)癥,多幾日內(nèi)恢復(fù)4.鑒別：缺血性肝炎，術(shù)后數(shù)日
3、內(nèi)癥狀最重病毒性肝炎，很少在術(shù)后兩周內(nèi)發(fā)病（二）與吸入麻醉藥物相關(guān)的肝損害1.氟烷相關(guān)性肝損害(1)氟烷相關(guān)性肝損害的分型及臨床特征Ⅰ型：原因：與氟烷肝臟生物轉(zhuǎn)化過程中還原反應(yīng)過度有關(guān)特點：常用氟烷24h內(nèi)出現(xiàn)，肝功僅輕度異常，持續(xù)僅一周左右，并發(fā)癥少見，無須特殊治療可自愈Ⅱ型：氟烷性肝炎，多氟烷麻醉后8~10天出現(xiàn)肝炎的臨床表現(xiàn)治療：對癥處理，死亡率50%，有條件可考慮原位肝移植術(shù)發(fā)病機理：氟烷代謝物作為半抗原誘發(fā)的免疫反應(yīng)所致(2)預(yù)防：避免使用：①既往用后曾出現(xiàn)不明原因黃疸，②兩次使用間時距太短，③肥胖患者慎用，④中年女性，⑤肝炎或肝功損害者2.其他吸入麻醉藥物的肝損害(
4、1)Enflurane與Isoflurane：發(fā)生率明顯低于氟烷。原因：代謝率低于氟烷，代謝方式不同(2)七氟醚與地氟醚：使用不長，有待進一步評價(3)甲氧氟烷：與氟烷性肝炎相似，有交叉敏感性三、肝內(nèi)膽汁淤滯1.原因：大手術(shù)，特別是腹部或心血管手術(shù)后 圍術(shù)期長期胃腸外營養(yǎng) 急性無結(jié)石性膽囊炎或胰腺炎2.機制：不明急性肝衰竭acutehepaticfailure(AHF)定義：肝細(xì)胞迅速而大量壞死，使肝功能嚴(yán)重受損所引起的綜合征，其特點是黃疸急劇加深，進行性神志改變直至昏迷，并有出血傾向、腎功能衰竭、血清轉(zhuǎn)氨酶升高、凝血酶原時間顯著延長等。一、病因1、肝炎病毒2、其他病毒3、藥物
5、、毒物、化學(xué)物質(zhì)4、缺血缺氧性肝壞死5、急性脂肪變性綜合征6、肝重度幼稚細(xì)胞浸潤二、發(fā)病機制病因不同機制不同1.內(nèi)毒素、病毒、免疫復(fù)合物→刺激巨噬細(xì)胞、肝枯否細(xì)胞→產(chǎn)生大量白介素1、腫瘤壞死因子→刺激T細(xì)胞產(chǎn)生干擾素(INF-?,INF-?)→通過復(fù)雜的協(xié)同作用與連續(xù)反應(yīng)→造成肝細(xì)胞壞死→AHF2.藥物：治療劑量內(nèi)：個體變態(tài)反應(yīng)或特異性體質(zhì)所致超劑量→毒性反應(yīng)3.肝缺血、缺氧→爆發(fā)性肝衰竭，老年人、休克病人4.肝動脈結(jié)扎、栓塞治療時，適應(yīng)癥選擇不當(dāng)或誤傷主支→肝血管突然閉塞→肝臟缺血→AHF三、臨床表現(xiàn)1.進行性全身乏力2.消化道癥狀日趨顯著，不因黃疸出現(xiàn)而減輕3.黃疸迅速加深
6、，凝血酶原時間顯著↑膽堿酯酶活力明顯↓血氨↑4.特有的臭味、肝進行性縮小5.早期以性格、行為改變的神經(jīng)精神障礙(肝性腦病)，晚期昏迷黃疸的眼部表現(xiàn)腹水四、并發(fā)癥1.腦水腫2.出血傾向與出血3.肝腎綜合征4.電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡5.內(nèi)毒素血癥及繼發(fā)感染6.心肺功能異常7.低血糖8.腹水9.感染五、診斷早期診斷是關(guān)鍵，依據(jù)如下1.一般癥狀及消化道癥狀有逐漸加重的趨勢2.黃疸前期短，迅速加深，膽紅素≥272~340umol/L3.性格、行為改變4.皮膚粘膜出血5.肝臭，肝縮小6.腦電圖異常六、治療1.基礎(chǔ)治療：(1)絕對臥床休息，加強護理(2)保證每日足夠的熱量和補充多種維生素(3)
7、適量補充新鮮血、新鮮血漿、白蛋白及各種凝血因子(4)應(yīng)用細(xì)胞活性藥物2.維持水電解質(zhì)與酸堿平衡3.促進肝細(xì)胞再生4.肝性腦病的治療5.支持心、肺、腎功能，預(yù)防感染和出血6.外科治療：(1)血液凈化療法(2)交換輸血與血漿置換(3)肝移植肝移植術(shù)后常見問題及治療原則排斥反應(yīng)急性排斥反應(yīng)多見于術(shù)后5～7日三聯(lián)征臨床表現(xiàn)多部典型治療：大劑量激素沖擊；再次肝移植慢性排斥反應(yīng)術(shù)后6周到9個月進行性淤膽治療：再次肝移植肝移植并發(fā)癥原發(fā)性移植物無功能血管并發(fā)癥肝動脈血栓門靜脈血栓下腔靜脈及肝靜脈狹窄或血栓
