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1、醫(yī)院病案電子化管理初探徐錸媛（三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院〈宜昌市中心人民醫(yī)院〉443000）【中圖分類號】R197.32【文獻標識碼】A【文章編號】1672-5085（2012）1-0393-02長期以來，病案單一為醫(yī)療、教學(xué)、科研和統(tǒng)計服務(wù)。隨著新病案管理條例實施后病案利用內(nèi)容擴大特別是社會化服務(wù)的開展，如司法鑒定、保險理賠、醫(yī)保報銷、醫(yī)療糾紛的處理、各類證明的辦理（如出生、傷殘、病情）憑證作用，以及醫(yī)院規(guī)模的不斷擴大，人們對病案的需求量與U俱增，利用率也隨之大幅度增加。隨著醫(yī)院計算機管理網(wǎng)絡(luò)化、1C診療卡、醫(yī)生站和護士站等的應(yīng)用的逐步開展，紙質(zhì)病案必然
2、會逐漸失去其存在的意義，病案管理正朝著病案文獻縮微化、病案存儲與檢索磁性化和電子化、病案交流網(wǎng)絡(luò)化方向發(fā)展。然而我院目前和相當長的一段時間內(nèi)與國內(nèi)大部分3甲醫(yī)院一樣，病案資料還采用紙介質(zhì)，仍是以倉儲式密集架的方法進行保管，借閱和管理還是紙介質(zhì)，無論從書寫、收集、整理、利用已經(jīng)成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理發(fā)展的瓶頸。1醫(yī)院病案的由來及發(fā)展趨勢據(jù)歷史記載，病案形成己有二千多年的歷史，病案管理作為一門學(xué)科的出現(xiàn)是木世紀20年代。目前我國大部分醫(yī)院普遍釆用的是紙質(zhì)病案。20世紀90年代各家醫(yī)院開始對病案首頁實行計算機管理，病案首頁記載了病人基木信息和簡單的診療信息，
3、可以通過計算機實現(xiàn)檢索、統(tǒng)計、分析。在使用過程中如何把CT、MRI、超聲圖片和聲像動態(tài)希望與病案共同保存是完全不可能的。近幾年來，隨著部分醫(yī)院率先開始使用HIS系統(tǒng)，為病案的電子打開了新的思路。電子病案也叫計算機化的病案或稱基于計算機的病人記錄。是應(yīng)用計算機儲存、管理、傳輸和重現(xiàn)的病人醫(yī)療記錄。是對個人醫(yī)療信息及其相關(guān)處理過程綜合化的體現(xiàn)。它是將傳統(tǒng)的紙張病案電子化，它不僅括紙張病案的所有內(nèi)容，而且括聲像圖文等信息，其完整資料、數(shù)據(jù)處理、網(wǎng)絡(luò)傳輸、診療支援、統(tǒng)計分析等，是紙張病案無法比擬的。美國國立醫(yī)學(xué)研究所將其定義為：是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記
4、錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。電子病案是21世紀醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心。2電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢以及存在的瓶頸2.1電子病案與傳統(tǒng)病案相比的優(yōu)勢主要包括如下方面：(1)易存儲，方便管理。電子病案存儲于光盤、硬盤或網(wǎng)絡(luò)中，節(jié)省人、物資源，占用空間小，保存容量大，時間存儲久，有效期長。(2)易檢索，實現(xiàn)共享。病歷的共享，打破了吋空的阻隔，避免了重復(fù)檢查，通過先進數(shù)據(jù)檢索技術(shù)，在單機或HIS網(wǎng)絡(luò)都能快速檢索査詢病案資料，病人在各醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過計算機網(wǎng)絡(luò)來傳輸，有利于遠程會診，能為病人得到及吋診治爭取吋間。
5、(3)顯著提高效率。在HIS運行過程中，自動記錄，徹底把病案管理人員從繁重的收集、整理、編目等過程中解脫出來。(4)更安全，提高質(zhì)量。在生產(chǎn)、借閱和歸還過程中，傳遞時電子信息，不是實體物資，增強了病案的安全性，杜絕了丟失。同吋，規(guī)范化的模板提供了規(guī)范化的病歷書寫，從而實現(xiàn)了病案的標準化。2.2電子病案相比傳統(tǒng)紙質(zhì)病案奮著不可比擬的優(yōu)勢，但在實際工作中,像我院一樣的國內(nèi)大部分醫(yī)院，0前存在如下問題：(1)電子病案的法律認定不明確病案是法律性文書，涉及到法律方面的問題。紙張病案是奮形的，電子病案是由計算機處理生成的，是無形的，其存儲信息奮虛擬性、活動性及載
6、體與信息相分離的特點。電子病案具有許多紙張病案不具備的優(yōu)越性，但目前并未被國家的相關(guān)法律所認可。(2)電子病案的真實性難以確認在醫(yī)療糾紛過程中，醫(yī)方所提出的證據(jù)就是病歷，患方經(jīng)常是因為病歷的真實性產(chǎn)生疑義，電子病案有易復(fù)制、修改、刪除等特點，它的原始記錄性難以確認。修改病歷，己經(jīng)成為激化醫(yī)患糾紛的重要因素。2.3目翰，我院采用了將HIS系統(tǒng)中的出院小結(jié)、住院銥、手術(shù)記錄.單、首頁等文件打印出來后，與各種檢查報告單、化驗單、臨吋醫(yī)囑、長期醫(yī)囑、護理記錄等裝訂成病案后按照紙質(zhì)病案進行管理。在避免上述問題的冋吋造成了很大的浪費，也體現(xiàn)不出電子病案的優(yōu)勢。3實
7、現(xiàn)電子病案的建議3.1以法律方式來確認電子病案的合法性解決電子病案的法律效力問題關(guān)鍵是解決電子病案中的電子簽名的法律效力。2005年4月1日開始實施的《中華人民共和國電子簽名法》的頒布標志著我國電子病歷發(fā)展從法律地位上邁出了歷史的一步。它的實施，從法律上掃除了電子簽名應(yīng)用于電子病案的障礙。同吋冇關(guān)部門應(yīng)加緊制定涵蓋臨床信息系統(tǒng)建設(shè)、統(tǒng)一全行業(yè)的電子病案歸檔、利用的技術(shù)規(guī)范，盡快出臺相應(yīng)的規(guī)章制度，建立有效的認證檢查機制，切實體現(xiàn)電子病案的合法性。3.2以技術(shù)來提供真實性高科技能夠使得電子病案系統(tǒng)可以設(shè)置嚴格的流程，防止隨意更改病歷，通過嚴格的雙重密碼權(quán)
8、限控制，每個醫(yī)師都奮自己的用戶名和密碼，病歷歸檔后就不能修改。病案室管理人員，冇專冇的身份標識
