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《病歷書寫基本規(guī)范及病案首頁》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、病歷書寫基本規(guī)范主要內容與病歷相關法律法規(guī)、部門規(guī)章病歷書寫基本規(guī)范病歷排序（住院、歸檔）第一部分與病歷相關的法律法規(guī)、部門規(guī)章◆法律《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》(中華人民共和國第5號主席令1999年5月1日)《中華人民共和國侵權責任法》(中華人民共和國第21號主席令2010年7月1)◆法規(guī)《醫(yī)療事故處理條例》(中華人民共和國國務院第351號令2002年9月1日)◆部門規(guī)章●衛(wèi)生部:《病歷書寫基本規(guī)范》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕11號2010年3月1日)《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕193號2002年9月1日)《衛(wèi)生部關于下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2001]286號200
2、2年1月1日)《處方管理辦法》(中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號2007年5月1日)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號)《醫(yī)學教育臨床實踐管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)科教發(fā)〔2008〕45號,2009年1月1日)●醫(yī)院:病歷檢查評分標準病案獎罰規(guī)定病房病歷管理規(guī)定案科病歷管理規(guī)定……….一、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫的要求●第二十三條醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關或執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。第五十五條醫(yī)務人員在診療活動中
3、應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。二、中華人民共和國侵權責任法第五十七條醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機構有過錯：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料
4、。第二部分 病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范：共九章病歷書寫基本要求門（急）診病歷入院記錄病程記錄知情同意書書寫要求、格式和示例處方(醫(yī)囑)、輔助檢查報告單病案首頁醫(yī)療?？撇v書寫的重點要求病歷管理及質量控制附錄一、病歷書寫基本要求1、病歷書寫原則：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。2、用筆顏色：◆藍黑墨水、碳素墨水：藍或黑色油水的圓珠筆：復寫。紅色墨水筆：“取消”醫(yī)囑簽名、藥敏皮試(+)、體溫單3、文字：使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4、權限（簽名）:按照規(guī)定的內容書寫
5、，并由相應醫(yī)務人員簽名。必須手寫簽名，嚴禁代簽模仿簽名5、日期和時間◆使用阿拉伯數字，采用24小時制記錄。◆一般記錄至年月日時，急診病歷、病危重患者病程記錄、搶救時間、死亡時間、醫(yī)囑下達時間等需記錄至分鐘書寫方式：2018年6月20日下午2點20分，書寫為2018-6-20,14:20或2018年6月20日14:20或2018.6.20.14:20不再使用am、pm記錄方式◆與醫(yī)療行為相符6、時限●門（急）診病歷:患者就診時及時完成。●搶救記錄：搶救結束后6小時內●首次病程記錄：8小時內●入院記錄、出院(死亡)記錄、手術記錄、轉科記錄、交接班記錄：24小時內●上級醫(yī)師首次查房記錄：48小時
6、內●死亡病例討論記錄：一周內●階段小結：每個月●病程記錄：●化驗單、醫(yī)學影像檢查資料等：結果出來后24小時內歸入病歷●病案首頁：24小時內7、計算機打印病歷：按照衛(wèi)生部《病歷書寫規(guī)范》的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。醫(yī)療機構應統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。一.入院記錄●指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄：入院后24小時內●書寫形式再次或多次入院記錄：入院后24小時內24小時內
7、入出院記錄：出院后24小時內24小時內入院死亡記錄：死亡后24小時內完整住院病歷結構圖初步、修正診斷體格檢查首次病程記錄病程記錄知情談話個人、家族史現病、既往史病史小結初步診斷診斷依據鑒別診斷診療計劃上級醫(yī)師查房病情輔檢記錄手術記錄會診記錄出院、死亡記錄主訴入院72小時內術前知情談話術中術后談話有創(chuàng)操作特殊檢查麻醉同意書輸血同意書1、入院記錄書寫要求及內容（1）患者一般情況：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)
