護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度

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1、一、護(hù)理文書(shū)管理制度1、護(hù)理文書(shū)是醫(yī)療文件中一個(gè)重要的組成部分。根據(jù)衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》（2010年版）等要求，護(hù)士需要填寫(xiě)、書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)包括：體溫單、醫(yī)囑單、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄等。護(hù)理文書(shū)均可采用表格式，以簡(jiǎn)化書(shū)寫(xiě)，縮短護(hù)士書(shū)寫(xiě)時(shí)間。2、歸檔護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單（含長(zhǎng)期醫(yī)囑單與臨時(shí)醫(yī)囑單）、手術(shù)清點(diǎn)記錄、護(hù)理記錄。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科實(shí)際需要，設(shè)定單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單，用于對(duì)血糧、血壓、出入量、血運(yùn)情況等醫(yī)囑要求的觀察記錄。單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄屬于護(hù)理記錄，單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單納入歸檔護(hù)理文書(shū)管理。3、非歸檔護(hù)理文

2、書(shū)包括護(hù)士每次執(zhí)行長(zhǎng)期醫(yī)囑的給藥單、輸液卡、治療單等，經(jīng)執(zhí)行護(hù)士簽名后，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保存管理。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科實(shí)際，設(shè)置少量確屬需要的非歸檔護(hù)理文書(shū)，如血液凈化治療單等。病室護(hù)理交班志屬于非歸檔護(hù)理文書(shū)，是值班護(hù)士對(duì)本病區(qū)患者動(dòng)態(tài)、需要交待的事宜及患者病情交班的索引，交班志上涉及患者病情變化及危重患者的內(nèi)容應(yīng)在護(hù)理記錄單上有較詳細(xì)記錄。所有非歸檔護(hù)理文書(shū)的保存期限及保存形式由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在充分考慮《侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的基礎(chǔ)上，結(jié)合本單位實(shí)際決定。4、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要結(jié)合本單位實(shí)際，確定本單位

3、護(hù)理文書(shū)種類(lèi)，設(shè)計(jì)護(hù)理文書(shū)樣式，并按照分級(jí)管理的原則，將本醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有執(zhí)行的護(hù)理文書(shū)（含歸檔與非歸檔）報(bào)衛(wèi)生行政部門(mén)審核備案。省部直醫(yī)療機(jī)構(gòu)及三級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)報(bào)省衛(wèi)生廳審核備案，市州三級(jí)醫(yī)院同時(shí)報(bào)市州衛(wèi)生局備案；二級(jí)醫(yī)院護(hù)理文書(shū)報(bào)市州衛(wèi)生局審核備案。5、護(hù)理文書(shū)必須保持整潔，各種記錄單應(yīng)按住院現(xiàn)歷排列順序排列，定位存放，不得撕毀、拆散、涂改或遺失。6、病區(qū)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)護(hù)理文書(shū)質(zhì)量控制，隨時(shí)抽查運(yùn)行中的病歷，每份病歷有終末質(zhì)控。7、根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單屬于患者復(fù)印或復(fù)制資料范圍，需復(fù)印或復(fù)制

4、上述護(hù)理文書(shū)時(shí)，按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8、患者出院或死亡后，護(hù)理文書(shū)按出院病歷排列順序整理，由病案室統(tǒng)一保管。9、印有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志的護(hù)理文書(shū)表格，只限于本醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，不得轉(zhuǎn)賣(mài)、轉(zhuǎn)讓和出售，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得冒用。住院病歷排列順序：1、體溫單2、長(zhǎng)期醫(yī)囑單3、臨時(shí)醫(yī)囑單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計(jì)劃6、完整入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后順序）8、手術(shù)患者記錄按下列順序排列：（1）手術(shù)同意書(shū)（2）輸血同意書(shū)（3）麻醉同意書(shū)（4）術(shù)前討論記錄（5）麻醉前訪視記錄（6）麻醉記錄（7）手術(shù)安全核查

5、記錄（8）手術(shù)用物清點(diǎn)記錄（9）手術(shù)記錄（10）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄（11）麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會(huì)診、疑難病例討論記錄10、會(huì)診單11、三大常規(guī)報(bào)告單12、血液生化報(bào)告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查及報(bào)告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）14、各種告知書(shū)、各類(lèi)申請(qǐng)書(shū)、同意書(shū)等15、護(hù)理記錄單16、住院病案首頁(yè)17、上次住院病歷及外院病歷18、住院證及門(mén)診病歷出院病歷排列順序：1、住院病案首頁(yè)2、出院或死亡記錄3、死亡討論記錄單4、入院記錄或再入院記錄、接收記錄5、診療計(jì)劃6、完整

6、入院記錄7、病程記錄含轉(zhuǎn)科記錄、術(shù)后病志（按日期先后順序）8、手術(shù)有關(guān)記錄按下列順序排列：（1）手術(shù)同意書(shū)（2）輸血同意書(shū)（3）麻醉同意書(shū)（4）術(shù)前討論記錄（5）麻醉前訪視記錄（6）麻醉記錄（7）手術(shù)安全檢查記錄（8）手術(shù)用物清點(diǎn)記錄（9）手術(shù)記錄（10）產(chǎn)科：產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后記錄（11）麻醉術(shù)后訪視記錄9、教授查房記錄，大會(huì)診、疑難病例討論記錄10、會(huì)診單11、三大常規(guī)報(bào)告單12、血液生化報(bào)告粘貼單（按先后順序排列呈疊瓦式粘貼）13、各種特殊檢查、特殊治療報(bào)告單（X線、B超、CT、ECG、內(nèi)鏡等）14、各種告知書(shū)，各類(lèi)申請(qǐng)書(shū)、

7、同意書(shū)等15、護(hù)理記錄單16、長(zhǎng)期醫(yī)囑單17、臨時(shí)醫(yī)囑單18、體溫單19、上次住院病歷20、死亡患者門(mén)診病歷二、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)基本要求1、護(hù)理文書(shū)是病歷資料的組成部分，書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)與其他病歷資料有機(jī)結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復(fù)和矛盾。書(shū)寫(xiě)護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。2、護(hù)理文書(shū)由注冊(cè)護(hù)埴書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)飛護(hù)士、試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有本科室注冊(cè)護(hù)士審閱并簽名。進(jìn)修護(hù)士經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)其具備勝任本科室工作實(shí)際能力后可以書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄。3、護(hù)理文書(shū)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)。電子病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打

8、印、手寫(xiě)簽名，打印的記錄應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。4、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線畫(huà)在錯(cuò)字上，在畫(huà)線的錯(cuò)字上方用同色筆更正，注明修改時(shí)間并簽全名，保留原記錄清晰可辯。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使