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1、常見急性中毒的急診處理一、有機磷酸酯類殺蟲劑中毒的急診處理（一）有機磷酸酯類理化性質(zhì)及中毒機理有機磷酸酯多為有特殊氣味的油狀液體，揮發(fā)性很強，少數(shù)為黃白色固體，易溶于多種有機溶劑，不溶或微溶于水。遇強堿性物質(zhì)可迅速被分解、破壞，毒性減低或消失。但敵百蟲例外，其在堿性溶液中能變成毒性更強的敵敵畏。有機磷酸酯類進入人體后，其磷酸根與膽堿酯酶活性部分緊密結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶，使其喪失水解乙酰膽堿的能力，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)釋放的乙酰膽堿過多積聚，引起膽堿能神經(jīng)及部分中樞神經(jīng)功能過度興奮，繼而轉(zhuǎn)入抑制和衰竭，產(chǎn)生中毒
2、癥狀。（二）診斷要點病人接觸過毒物或吞服過有機磷酸酯類殺蟲劑是確定診斷的重要依據(jù)之一，如果從患者的胃內(nèi)容物、呼吸道分泌物，以及皮膚、衣物等，嗅到有機磷酸酯的特殊蒜臭氣味，對診斷有幫助。根據(jù)其中毒的程度，臨床表現(xiàn)可分為輕、中、重三種情況。輕者有頭痛、頭暈、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、乏力、肢體麻木、視力模糊等癥狀。中度者，除上述癥狀外，進而出現(xiàn)精神恍惚，言語不利，步態(tài)蹣跚，呼吸困難，肌束顫動，中度瞳孔縮小等。重度者，病情進展迅速，瞳孔極小，對光反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重時血壓下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，導(dǎo)致
3、呼吸困難，口唇及指端明顯紫紺，甚至于呼吸衰竭，病人呈現(xiàn)昏迷、大小便失禁狀態(tài)。為肯定臨床診斷和協(xié)助判斷病情輕重，可測定血膽堿酯酶活動。正常人血膽堿酯酶活力為80％～100％，如果血膽堿酯酶活力降為50％～70％，為輕度有機磷酸酯類中毒，血膽堿酯酶活力降為30％～50％為中度中毒，血膽堿酯酶活力降為30％以下，為重度中毒。（三）急救措施1．防止毒物繼續(xù)進入人體將病人移離有毒物的現(xiàn)場后，除敵百蟲中毒外，均可用2～5％碳酸氫鈉溶液清洗污染的皮膚，用清水或肥皂水也可。如果毒物污染眼睛，可用生理鹽水或2％碳酸氫鈉溶液沖
4、洗眼部，然后滴1％阿托品1～2滴。經(jīng)消化道中毒者應(yīng)用2％碳酸氫鈉溶液或清水完全、徹底、干凈地及時洗胃，直洗到洗胃液無有機磷酸酯的蒜臭味為止。為清除已被吸收的毒物又從胃腸道粘膜排到胃內(nèi)，必要時考慮再次洗胃。之后的處理見前述急救原則一節(jié)。2．特效解毒劑的選用（1）阿托品：可對抗蓄積過多的乙酰膽堿，緩解臨床癥狀。根據(jù)輕、中、重三種病情而選用不同的劑量。輕者給予阿托品1～2mg，皮下或肌內(nèi)注射，每隔1～2h重復(fù)用藥。中度中毒者予以阿托品2～5mg，靜注，每15～20min重復(fù)一次。重度者給阿托品5～10mg，每10
5、～15min重復(fù)一次，待達(dá)到阿托品化以后或癥狀明顯緩解時，可酌情減少藥量或延長用藥間隔時間。達(dá)到阿托品化的臨床依據(jù)如下為瞳孔散大，但對光反應(yīng)存在。病人面色逐漸潮紅，心率稍增快，但低于140次／min，口及皮膚趨于干燥，肺水腫減輕。病人對刺激有一定的反應(yīng)。嚴(yán)防上述臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)向過分，否則容易阿托品過量或中毒。待治療達(dá)到阿托品化后，經(jīng)過減量，尚需予以維持治療，以免出現(xiàn)中毒表現(xiàn)的反覆。（2）膽堿酯酶復(fù)能劑：以解磷定、氯磷定或雙復(fù)磷較為常用，其能恢復(fù)膽堿酯酶的活力，也可解除肌束顫動和抽搐。但中毒時間過長時磷?；憠A酯
6、酶已老化，不能再與解磷定類藥物形成磷酸化解磷定，也就難以恢復(fù)膽酯酶的活力了。因此，應(yīng)用此類解毒藥要早用，劑量也需根據(jù)輕、中、重三種不同病情調(diào)正，一般用量可予以解磷定0.5～1g，加入葡萄糖液500ml中靜脈點滴，中度以上中毒者，首劑還可予以靜脈注射0.5g。膽堿酯酶復(fù)能劑與阿托品聯(lián)合應(yīng)用搶救急性有機磷酸酯類中毒收效可有很大提高。（3）全身支持與對癥治療：見急性中毒的處理原則。二、安眠藥與抗抑郁劑中毒的急診處理（一）安眠藥中毒安眠藥為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制劑，服用過量即可導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制的一系列急性中毒的臨床表
7、現(xiàn)，甚至于可造成死亡。1.中毒機理安眠藥大致可分為巴比妥類和非巴比妥類。無論哪類安眠藥過量均能抑制呼吸中樞及血管運動中樞，導(dǎo)致呼吸衰竭或循環(huán)衰竭。特別是氯丙嗪類，還可直接作用于血管，出現(xiàn)全身血管擴張，血壓下降，同時也有對抗體內(nèi)腎上腺素及去甲基腎上腺素的升壓作用，因此更加重血壓下降。個別病人的造血器官也可受影響，出現(xiàn)白細(xì)胞或血小板減少。大多數(shù)安眠藥對肝臟有損害，甚至可發(fā)生肝功能障礙。2.臨床表現(xiàn)癥狀的輕重與服藥的種類、劑量、治療早晚及原來身體健康條件有關(guān)。依據(jù)其中毒機理可有以下臨床表現(xiàn)。(1)神經(jīng)系統(tǒng)：輕者頭
8、暈、嗜睡，有時意識朦朧，可有躁動不安，共濟失調(diào)。重癥者有不同程度的昏迷。早期病人瞳孔縮小，晚期則瞳孔散大。早期肌張力高，晚期肌張力低，腱反射消失。氯丙嗪還可引起錐體外系功能障礙，表現(xiàn)為震顫麻痹。(2)呼吸系統(tǒng)：輕者呼吸變慢但很規(guī)則，重者呼吸淺弱、慢而不規(guī)律，病危者晚期呈潮式呼吸，甚至因呼吸衰竭而死亡。(3)循環(huán)系統(tǒng)：重癥安眠藥中毒者因血管運動中樞受抑制，可以出現(xiàn)心率加快，四肢冰冷，脈細(xì)弱，尿量減少，血壓下降等循環(huán)
