呼-肺癌-葉斯肯德爾

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1、新疆阿勒泰地區(qū)醫(yī)院住院病歷科別急診床號05住院號171336醫(yī)保號23702526姓名葉斯肯德爾工作單位阿勒泰紅墩鄉(xiāng)牧辦性別男性住址阿勒泰紅墩鄉(xiāng)牧辦年齡66歲入院日期2008-7-2810時49分族別哈族記錄日期2008-7-2813時30分籍貫新疆病史陳述者患者本人婚否已婚可靠性可靠職業(yè)干部主訴：右肺下葉癌切除術(shù)后3年余，咳嗽、咳痰1周現(xiàn)病史：患者2004年因咳嗽、痰中帶血在新疆醫(yī)學院診為“右肺下葉癌”，并行手術(shù)切除，術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，留置人造瘺管。術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，且呈粘液膿樣，有時伴痰中帶血或間斷血痰，常住我院抗炎治療。近一周來痰量增加，胸悶、胸

2、痛不適，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。但無明確的活動時心前去區(qū)疼痛史，病程中患者消瘦、乏力，飲食減退，二便無異常。既往史：平素體質(zhì)差，既往有高血壓病史10年余，血壓最高達180/110mmHg，自服尼群地平片、阿替洛爾等藥物，測血壓多在120-130/80-90mmHg之間，否認“肝炎、結(jié)核、傷寒”等病史，對“青霉素過敏”，預防接種史不詳，未接種乙肝疫苗，無輸血史。個人史：出生于原藉，高中文化程度，一直在阿勒泰紅墩牧業(yè)辦工作，無異地長期居留史，吸煙史40年，20支±，病后已戒，偶爾飲酒?；橐鍪罚?6歲結(jié)婚，育有子女五人，愛人體健，夫妻關(guān)系和睦。家族史：父母已故，死因不詳，

3、兄弟姐妹中無類似病史，否認“家族性遺傳病及傳染病史”。體格檢查體溫35℃，脈搏68次/分呼吸17次/分血壓120/75㎜Hg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，體型消瘦，患者喜取前俯坐位，呈慢性性病容，神志清楚，回答問題切題，扶入病室。皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、皮疹或出血點，無皮下結(jié)節(jié)，無色素沉皮面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，著等。口唇及肢端略發(fā)紺，無肝掌及蜘蛛痣。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無病理性腫大。頭部：頭形正常，頭發(fā)稀疏，病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內(nèi)陷,眼瞼無水腫，瞼結(jié)合膜充血無球結(jié)膜水腫，未見出血點，鞏膜無黃染，眼球運動正常，無凝視，瞳孔等大

4、等圓對光反射存在，聽力尚佳，耳鼻外觀無畸形，無分泌物溢出，未及乳突壓痛，鼻通暢，中隔無彎曲，各副鼻竇區(qū)無壓痛?？诖秸衬o發(fā)紺，牙齦無紅腫溢膿。咽部略充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。頸部：兩側(cè)對稱，頸靜脈怒張，未見頸動脈搏動，觸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺不腫大。胸肺：胸廓對稱，前后徑約等于橫徑，右腋下部可見一條長約25cm弧形手術(shù)刀痕，第五肋間上部置放一長約30cm人工造漏管，外端接儲液瓶，內(nèi)見淡黃色液體，腹式呼吸為主，節(jié)律規(guī)整，雙側(cè)呼吸動度一致，觸語顫對稱，叩右下肺部呈濁音，聽診右下肺呼吸音低，未聞及哮鳴音，兩側(cè)肺底有濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心血管：心前區(qū)無隆起，未見心尖

5、搏搏動及劍下搏動，心尖部無震顫、摩擦感及抬舉性搏動，劍突或劍突下可觸及心臟搏動。叩心界不大，聽診心率68次/分，心律整齊,心音遙遠，劍下心音>心尖部，未聞及劍突下區(qū)收縮期吹風樣雜音或心前區(qū)奔馬律．A2=P2，無奇脈或脈搏短絀，周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部：全腹略膨隆，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，腹壁水腫，上腹部及右上腹輕壓痛，肝肋下未觸及，肝頸反流征陽性，無反跳痛，可及液波震顫，膀胱不脹，脾和腎于肋下未觸及，移動性濁音（－），肝濁音界存在，腸鳴音活12病歷續(xù)頁姓名葉斯肯德爾科別急床號05住院號171336醫(yī)保號23702526躍，無血管

6、雜音。脊柱四肢：彎度正常，無畸形。無杵狀指(趾)和肥大性骨關(guān)節(jié)，運動：肌營養(yǎng)正常，四肢肌力肌張力正常，無不自主動作。感覺：全身淺、深、復合感覺正常。神經(jīng)反射：皮膚劃紋征陰性。腹壁反射，二頭肌、膝腱及跟腱反射正常，Babinskih征（--），Oppenheim征（－），Gordon征（－）,Chaddock征（－）,Hoffmann征（－），Kernig征（－），Brudzinski征（－）。輔助檢查血常規(guī)WBC5.84×10^9/L，RBC5.36×10^12/L,Hb116g/L,Hb100g/L,血細胞壓積55.7fL，PC125×10^9/L；血糖6.0mm

7、ol/L,尿素氮4.0mmol/L,K3.83mmol/L,Na135.7mmol/L,Cl95.9mmol/L,Ca1.96mmol/L，病歷摘要患者2004年因咳嗽、痰中帶血在新疆醫(yī)學院診為“右肺下葉癌”，并行手術(shù)切除，術(shù)后出現(xiàn)支氣管胸膜瘺，留置人造瘺管。術(shù)后患者經(jīng)常出現(xiàn)咳嗽、咳痰，常住我院抗炎治療。近一周來痰量增加，胸悶、胸痛不適，病程中患者消瘦、乏力，飲食減退，二便無異常。既往有高血壓病史10年余。體溫35℃，脈搏68次/分呼吸17次/分血壓120/75㎜Hg發(fā)育正常，營養(yǎng)欠佳，體型消瘦，慢性性病容，神志清楚，回皮膚粘膜：無潮濕發(fā)冷，未見黃疸、皮疹或出血