頸靜脈孔區(qū)腫瘤改良顱頸入路手術(shù)探討

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1、從本學科出發(fā)，應(yīng)著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果頸靜脈孔區(qū)腫瘤改良顱頸入路手術(shù)探討作者：林昶,何理盛，程金妹，張榕，周愛東易自翔【關(guān)鍵詞】頸靜脈頭頸部腫瘤神經(jīng)鞘瘤顯微外科手術(shù)頸靜脈孔區(qū)血管神經(jīng)解剖復雜、術(shù)野狹小，暴露困難。以往該區(qū)域腫瘤手術(shù)成功率較低，并發(fā)癥多。近些年隨著現(xiàn)代耳神經(jīng)顯微外科、影像診斷、導航等高新技術(shù)的進展，使病變的范圍及與周圍的重要結(jié)構(gòu)關(guān)系得以明確，因此安全徹底切除腫瘤成為可能。1997年7月-XX年8月，筆者對8例頸靜脈孔區(qū)腫瘤采用改良

2、顱頸入路進行一期顯微手術(shù)治療，效果滿意，報告如下。　1材料與方法臨床資料本組8例，其中男性4例，女性4例，年齡(±)歲(31～49歲)。臨床表現(xiàn)主要為聽力課題份量和難易程度要恰當，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科出發(fā)，應(yīng)著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果下降、耳鳴及后組顱神經(jīng)損害。其中聽力下降或耳鳴5例，聲嘶2例，面癱1例，舌肌萎縮及咽反射減弱3例。頸靜脈孔區(qū)副神經(jīng)節(jié)瘤6例，按Fisch分型為C

3、2型4例，C3型2例[1];頸靜脈孔區(qū)神經(jīng)鞘瘤2例，按Samii分型為D型[2]。8例均行CT/MRI檢查，提示頸靜脈孔區(qū)腫物導致異常擴大(圖1);6例累及中耳下鼓室或乳突區(qū)，但聽骨鏈正常;3例頸內(nèi)動脈受壓移位。6例術(shù)前行數(shù)字減影血管造影檢查(DSA)，并行腫瘤供血血管栓塞，DSA示乙狀竇變窄或回流受阻。8例均采用改良顱頸入路進行手術(shù)。1.手術(shù)方法作耳后大C形切口，上自耳輪上方1cm，下達乳突尖下后1cm，將顳肌后1/3剝離牽拉向前。行改良乳突單鑿術(shù)，顯微鏡下暴露面神經(jīng)垂直段莖乳孔以上～1cm左右，如面神經(jīng)受累則延長暴露;莖乳孔以下的面神

4、經(jīng)暴露至腮腺內(nèi)面神經(jīng)叢的起點。以7號絲線一端縫合固定在莖乳孔的軟組織上，另一端則縫在面神經(jīng)至腮腺內(nèi)的軟組織上，使7號絲線與面神經(jīng)緊密平行，共同組成橋樣警戒線(Bridgelikealertline),手術(shù)可在警戒線的前方、內(nèi)方和后方操作(圖2)。沿外耳道骨軟骨部交界處切斷外耳道，將耳廓牽向前下。將顳骨關(guān)節(jié)盂(顳盂)內(nèi)的關(guān)節(jié)突及其他解剖結(jié)構(gòu)完整地向前下推入顳下窩，使顳盂骨質(zhì)裸露，從莖乳孔跨越到達顴突的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)的距離約為～課題份量和難易程度要恰當，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科

5、出發(fā)，應(yīng)著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性，便于研究生提出新見解，特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果cm，因此可提供暴露腫瘤的寬闊術(shù)野。根據(jù)腫瘤邊界磨去骨性外耳道后壁、下壁、前壁、莖突根部及顳骨鼓部其余的骨質(zhì)，于是頸靜脈孔、巖錐的頸內(nèi)動脈管、咽鼓管骨部以及巖尖等的外側(cè)面均可顯露;同時可監(jiān)控面神經(jīng)和頸內(nèi)動脈。根據(jù)腫瘤大小，如顱內(nèi)部分較大則切開乙狀竇后腦膜，可暴露腦干及后組顱神經(jīng)，安全處理顱內(nèi)的腫瘤部分。顱外部分則在完全暴露頸部的頸內(nèi)動靜脈及腫瘤下緣后加以切除。用腹部脂肪、顳肌或乳突肌瓣填塞乳突腔，封閉鼓竇，術(shù)畢復位

6、下頜骨。如中耳聽骨鏈及內(nèi)耳結(jié)構(gòu)尚好，可用碘仿紗條填塞耳道2周。1.結(jié)果全切除7例，余1例副神經(jīng)節(jié)瘤與腦干粘連未能全切，術(shù)后轉(zhuǎn)行放射治療，4年后因車禍死亡。術(shù)前聽力下降者5例術(shù)后聽力與術(shù)前相仿，搏動性耳鳴減輕或消失。短暫顱內(nèi)感染1例，短暫的腦脊液漏2例，Ⅸ～Ⅺ后組顱神經(jīng)損害1例。術(shù)后隨訪2～10年，無下頜關(guān)節(jié)運動障礙，患者均恢復正常生活及工作，面神經(jīng)功能Ⅰ級4例、Ⅱ級3例、Ⅲ級1例。骨性耳道1例完全磨除，佩戴術(shù)前準備好的耳道模，未出現(xiàn)耳道狹窄。討論頸靜脈孔位置位于側(cè)顱底深部，后組顱神經(jīng)及血管解剖關(guān)系復雜，而且此處腫瘤常沿著骨間隙向鄰近組織擴

7、展，因此要安全徹底切除此處巨大腫瘤有一定的難度。理想的手術(shù)入路應(yīng)該是暴露充分、能一期完全切除病變且并發(fā)癥少。目前采用的入路較多,但各有不同程度的局限性[36]。例如乳突頸入路在處理涉及巖部頸內(nèi)動脈或后顱窩的腫瘤時視野較局限[3];Pensak及Cokkser提出經(jīng)乳突及迷路下等進路在切除頸靜脈孔區(qū)腫瘤時，要特別注意進行面神經(jīng)移位或改道以保護面神經(jīng)[45]。臨床上常用的經(jīng)典進路為Fisch顳下窩入路[7],事實上此入路也有其缺點和局限性。從解剖學角度來看,顳下窩位于上頷骨的深部：上為顳骨鱗部及蝶骨大翼的顳下嵴(Infratempora

8、l課題份量和難易程度要恰當，博士生能在二年內(nèi)作出結(jié)果，碩士生能在一年內(nèi)作出結(jié)果，特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科出發(fā)，應(yīng)著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進