綜合評估總量表

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1、編號姓名調(diào)查員評估時間南充市中心醫(yī)院老年病科老年綜合評估量表詳細地址:省市區(qū)縣(居委會)街號木人聯(lián)系方式:手機家庭電話監(jiān)護人姓名:電話或手機信息來源:1二本人2二家屬3二保姆4二其他人基本情況性別:1二男2二女年齡(歲)文化程度:1二文盲2二小學3二初中4二高中/中專5二大專、本科6研究生民族:1二漢2二蒙3二回4二藏5二朝鮮6二其他婚姻狀況:匸未婚2二已婚3二離婚4二喪偶5二其他家庭類型:1二獨居2二不是獨居家庭成員數(shù):1二1個2二2個3二3個及以上是否有人照護:1二是2二否主要照護人員:一般健康狀態(tài)評估睡眠質(zhì)量(自我感覺):1二好2

2、二一般3二不好睡眠習慣:1二每天6小時以下2二每天6-8小時3二每天8小時以上近一個月是否有疼痛存在:1二有2二無近一年是否發(fā)生過跌倒:1二有2二無視力是否可滿足閱讀書報、看電視需要?1二是2二否聽力是否可滿足日常交談、看電視或使用電話需要?1二是2二否是否存在尿失禁?1二是2二否是否存在便秘?1二是2二否是否存在吞咽嗆咳?1二是2二否輔助檢查時間體重克身高厘米體重指數(shù)(體重(kg)一身高(m)‘Kg/m"腰圍厘米臀圍厘米腓腸肌圍厘米肱三頭肌皮褶厚度毫米上臂肌圍厘米握力千克血壓/mmHg血常規(guī):血紅蛋白libg/L血脂:甘油三酯TGin

3、niol/L;總膽固醇TCHmmol/L高密度脂蛋白IIDLniniol/;低密度脂蛋白LDLmmol/L血糖:糖GLUmmol/L;餐后2小吋血糖PBGmmol/L;糖化血紅蛋白HbAlc%腎功:肌酉干REumol/L;尿素氮BUNumol/L;尿酸UAumol/L肝功:氨基轉(zhuǎn)移酶ALTIu/L;n冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶ASTTu/L前白蛋白g/L現(xiàn)病史家族史及用藥情況老年患者慢性疾病情況:慢性疾病1二無2二有患病時間(年)治療情況1二未治2二間斷3二堅持用藥情況髙血壓冠心病其他心血管病COPD哮喘其他呼吸疾病糖尿病胃潰瘍其他胃腸疾病腦李中

4、腦血管病癡呆精神分裂癥抑郁癥其他神經(jīng)精神疾病肝臟疾病腎臟疾病您的親屬(即父母、兄弟姐妹、子女中任何一人有均可)有無下列疾?。ㄈ缬姓堅谙鄳崭駜?nèi)打J):癡呆口冠心病口高血壓口糖尿病口腦卒中口精神病口癌癥口日常生活活動能力(ADL)量表項目0分5分10分15分進食完全依賴需部分幫助全面自理入廁依賴別人需部分幫助口理修飾需幫助獨立洗臉刷牙梳頭剃須穿衣依賴需部分幫助自理洗澡依賴自理大便失禁偶爾失禁能控制小便失禁偶爾失禁能控制從床上到椅子完全依賴需大暈幫助(2人)需少量幫助(1人)或指導自理平地卜走動不能動在輪椅上獨立活動(體力或語言指導)需1人

5、幫助步行獨立步行(可用輔助器)上樓梯不能需幫助(體力或語言指導)自理備注:滿分為100分,評分>60分基本完成,60-41分需要幫助,40-20分要較多幫助,<20分完全需要幫助。個人、環(huán)境因素和社會參與項目個人因素意識狀態(tài)昏迷嗜睡警覺配合程度消極一般積極理解能力消極一般積極心理狀態(tài)焦慮抑郁正常壞境因素助手獨居一個兩個家人態(tài)度消極一般積極居住環(huán)境電梯樓梯其他經(jīng)濟狀況差一般好社會參與工作或?qū)W習無特殊坐位的體力的其他休閑娛樂無特殊坐位的體力的其他人際交往無特殊復雜其他工具性日常生活活動能力量表(IADL)工具性日常生活活動能力(IADL)(

6、以最近一個月的表現(xiàn)為準)1.上街購物【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數(shù)視為滿分)】□3.獨立完成所有購物需求口2.獨立購買日常生活用品勾選1.或0.者,列為失能□1.每一次上街購物都需要有人口0.完全不會上街購物項目。2.外出活動【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數(shù)視為滿分)】□4.能夠自己開車、騎車口3.能夠自己搭乘大眾運輸工具□2.能夠自己搭乘出租車但不會搭乘大眾運輸工具口1.當有人陪同可搭出租車或大眾運輸工具□().完全不能出門勾選1.或0.者,列為失能項目。3.食物烹調(diào)【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數(shù)視為滿分)】□3

7、.能獨立計劃、烹煮和擺設一頓適當?shù)娘埐丝?.如果準備好一切佐料,會做一頓適當?shù)娘埐丝??會將己做好的飯菜加熱口0.需要別人把飯菜煮好、擺好勾選0?者,列為失能項目。4.家務維持【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數(shù)視為滿分)】□4.能做較繁重的家事或需偶爾家事協(xié)助(如搬動沙發(fā)、擦地板、洗窗戶)□3.能做較簡單的家事,如洗碗、鋪床、迭被口2.能做家事,但不能達到可被接受的整潔程度□1.所有的家事都需要別人協(xié)助□().完全不會做家事勾選1.或0.者,列為失能項目。5.洗衣服【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數(shù)視為滿分)】□2.自己清洗所有

8、衣物口1.只清洗小件衣物□().完全依賴他人勾選0.者,列為失能項目。6?使用電話的能力【口不適用(勾選“不適用”者,此項分數(shù)視為滿分)】□3.獨立使用電話,含查電話簿、撥號等口2.僅可撥熟悉的電話號碼□1

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