進(jìn)出有限空間作業(yè)申請單

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1、進(jìn)出有限空間作業(yè)申請單地下有限空間資質(zhì)和條件核查登記表核查單位（蓋章）：核查人簽字：核查時間：年月日注：核查結(jié)果在《登記表》結(jié)論中畫勾。核查結(jié)束后《登記表》與資質(zhì)材料冊留檔一年。注：以上設(shè)備需附設(shè)備照片、合格證及檢測報告，每張照片需加蓋公章。有限空間作業(yè)安全承諾單字第號說明：外包單位每次進(jìn)行有限空間作業(yè)前，所有作業(yè)人員應(yīng)履行承諾單確認(rèn)簽字，不夠時可附頁。電纜通道作業(yè)現(xiàn)場許可單作業(yè)地點：作業(yè)內(nèi)容：作業(yè)范圍：作業(yè)時間：發(fā)包方：作業(yè)單位：作業(yè)負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：許可單編號：有限空間作業(yè)指導(dǎo)卡電力管道基本信息告知書告知單位：懷柔供電公司運維檢修部接受告知單位：懷柔供電公司營銷部（工程組織單位和

2、作業(yè)單位）貴方（作業(yè)名稱）將在我公司管理的電力管道進(jìn)行作業(yè)。該等電力管道屬于地下有限空間，屬于高危作業(yè)。貴方進(jìn)入電力管道實施的任何作業(yè)活動都屬于地下有限空間作業(yè),屬于高危作業(yè)。我公司根據(jù)北京市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局于2012年5月7日發(fā)布的《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范（第1部分:通則）XDB11/852.1-2O12）第5.1.8條“管理單位應(yīng)向作業(yè)單位如實提供地下有限空間類型、內(nèi)部設(shè)施及外部環(huán)境等基本信息”的規(guī)定，在貴方進(jìn)行作業(yè)前對貴方此次作業(yè)工程涉及電力管道的基本信息進(jìn)行告知：一、電力管道基本信息：1、地下有限空I'可類型：貴方擬實施作業(yè)工程的地下冇限空間類型為地下電力管道（電力隧道、

3、電力溝、管道、電力工作井等），是封閉或部分封閉、進(jìn)出口較為狹窄有限、未被設(shè)計為固定工作場所、自然通風(fēng)不良，易造成易燃易爆物質(zhì)積聚或含氧量不足的地下空間。有毒有害氣體、蒸汽、水、塵?；蚰嗌车韧{作業(yè)安全的物質(zhì)可能涌入或積聚于地下電力管道。2、地下電力管道內(nèi)部設(shè)施：1）電力管道中存在各類金屬構(gòu)件，主耍包括預(yù)埋鐵、電纜支吊架、接地極、地線、拉力環(huán)、休息平臺、掛梯、爬梯、井篦子等；2）地下電力管道內(nèi)有各類帶電線纜（36V?220kV）；3）地下電力管道內(nèi)有各類帶電附屬設(shè)備（36V-380V）,主要包括：通風(fēng)、排水、照明等設(shè)備；4）地下電力管道內(nèi)有防火設(shè)施，包括：滅火彈等；5）地下電力管道內(nèi)有

4、防盜設(shè)施，包括：監(jiān)控裝路等；6）地下電力管道地面有集水坑；7）地下電力管道作業(yè)面與進(jìn)出口垂直距離大于2米。8）地下有限空間作業(yè)典型危險點分析及控制措施清冊（見表一）3、地下電力管道外部環(huán)境基本信息：地下電力管道位于道路綠地/人行步道/非機(jī)動車道/機(jī)動車道/鐵路路軌下，地下電力管道周邊存在熱力管溝（泵站）、油管、加油站、燃?xì)夤艿溃ㄕ荆?、自來水管道（泵站）、污水管道（池）、排水管道（溝），地下電力管道周邊存在能產(chǎn)生有毒有害物質(zhì)的廠房、倉庫、堆放地等場所。特別提示：貴方在實施作業(yè)前及作業(yè)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守國家、地方法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范指引，應(yīng)履行作業(yè)程序，且滿足地下有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)條件。如

5、發(fā)生有限空間作業(yè)事故嚴(yán)禁盲目施救，有限空間事故應(yīng)急救援電話：119,應(yīng)急醫(yī)療救援電話：120或999。接受告知單位（工程組織單位蓋章人接受告知人（簽字）：接受告知日期：年月日接受告知單位（施工作業(yè)單位蓋章）：接受告知人（簽字）：接受告知日期：年月日告知單位（蓋章）：告知人（簽字）:告知日期：年月日注：本告知書一式兩份，一份由告知單位存檔，一份由接受告知單位留存。表一地下有限空間作業(yè)典型危險點分析及控制措施清冊電纜通道地下有限空間作業(yè)安全協(xié)議書甲方（通道運維單位）：乙方（施工作業(yè)單位）：由于乙方需要在甲方運維管理的電纜通道地下有限空間區(qū)域內(nèi)進(jìn)行施工作業(yè)，為進(jìn)一步明確雙方安全職責(zé)，依據(jù)《

6、地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》（DB11/852.1-2O12）＞《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第2部分：氣體檢測與通風(fēng)》（DBll/852.2-2013）＞《北京市電力公司有限空間作業(yè)防氣體傷害安全工作規(guī)定》（京電安?2012?37號）等法律、法規(guī)要求，經(jīng)協(xié)商，雙方達(dá)成一致，特簽訂本協(xié)議。第一條施工作業(yè)基本情況工程項日、名稱：地下有限空間名稱、范圍：地下有限空間作業(yè)內(nèi)容：現(xiàn)場負(fù)責(zé)人及聯(lián)系電話：第二條協(xié)議期限自年月日時分至年月日時分第三條甲方責(zé)任1、甲方應(yīng)向乙方如實提供地下有限空間類型、內(nèi)部設(shè)施及外部環(huán)境等基本信息。2、甲方接到地下有限空間作業(yè)申請后，應(yīng)核查乙方企業(yè)資質(zhì)

7、和有限空間作業(yè)條件材料，對乙方地下有限空間作業(yè)內(nèi)容、范圍、計劃起止時間、作業(yè)單位及作業(yè)負(fù)責(zé)人等信息審查、登記備案。第四條乙方責(zé)任1、乙方須嚴(yán)格遵守《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第1部分：通則》(DB11/852.1-2012),《地下有限空間作業(yè)安全技術(shù)規(guī)范第2部分：氣體檢測與通風(fēng)》(DBll/852.2-2013)＞《北京市電力公司有限空間作業(yè)防氣體傷害安全工作規(guī)定》(京電安?2012?37號)及國家相關(guān)法律、法規(guī)要求。2、乙方應(yīng)按照甲方關(guān)于地下有限空間