建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施初步設(shè)計(jì)審查表

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1、建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施初步設(shè)計(jì)審查表建設(shè)單位項(xiàng)目名稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話申請(qǐng)日期成都市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制年月日填表說(shuō)明1、本表為建設(shè)單位申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施初步設(shè)計(jì)審查的必備材料之一，需在正式申請(qǐng)初步設(shè)計(jì)審查之前按要求由建設(shè)單位填寫。2、表格中填寫不下或仍需加說(shuō)明的內(nèi)容，可以另加附頁(yè)補(bǔ)充說(shuō)明。3、封面頁(yè)建設(shè)單位需加蓋公章。4、本申請(qǐng)表一式三份。5、本表送負(fù)責(zé)建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施初步設(shè)計(jì)審查的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門，在正式審查備案后分送有關(guān)部門存檔。一、建設(shè)單位情況單位名稱單位性質(zhì)單位名稱郵政編碼企業(yè)法定代表人電話傳真聯(lián)系人電話傳真E-mail單位概況：二、建設(shè)項(xiàng)目情況項(xiàng)目名稱項(xiàng)目行業(yè)建設(shè)總投資（萬(wàn)元）職

2、業(yè)安全衛(wèi)生設(shè)施專項(xiàng)投資（萬(wàn)元）投資來(lái)源批復(fù)文號(hào)項(xiàng)目生產(chǎn)規(guī)模（產(chǎn)值或產(chǎn)量）項(xiàng)目概況：三、項(xiàng)目設(shè)計(jì)情況設(shè)計(jì)單位名稱通訊地址聯(lián)系方式資質(zhì)證書設(shè)計(jì)單位法定代表人姓名電話傳真E-mail完成設(shè)計(jì)時(shí)間年月日安全專篇編制情況：專家組審查意見：專家簽名：年月日建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施備案審查實(shí)施部門承辦備案審查的實(shí)施部門內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)意見經(jīng)辦人（簽字）：負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　　年　　月　　　日安全設(shè)施備案實(shí)施部門意見負(fù)責(zé)人（簽字）：　　　　　　?。▽?shí)施部門蓋章）年　　月　　　日出具的建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施備案意見書編號(hào)：成安監(jiān)備字第〔〕號(hào)