細(xì)菌感染的檢查方法與防治原則

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1、第7章細(xì)菌感染的檢查方法與防治原則盡管有預(yù)防措施和宿主防御功能，但細(xì)菌感染性疾病經(jīng)常發(fā)生。因此，快速、準(zhǔn)確地作出病原學(xué)診斷，有助于制定正確的防治方案。根據(jù)臨床癥狀與體征，采集合適的臨床標(biāo)本，進(jìn)行細(xì)菌學(xué)和血清學(xué)檢驗(yàn)，在確診病因上極為重要。特異性防治是應(yīng)用獲得性免疫的原理，給機(jī)體注射病原微生物的抗原（包括類毒素）、抗原編碼基因或特異性抗體血清等，使其獲得特異性免疫力，以達(dá)到有效防治感染性疾病的目的。細(xì)菌感染性疾病的特異治療主要是采用抗菌藥物，但細(xì)菌的耐藥性問題已日趨嚴(yán)重。第一節(jié)細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室診斷實(shí)驗(yàn)室診

2、斷主要包括以檢測(cè)致病菌及其抗原、產(chǎn)物或核酸為目的的細(xì)菌學(xué)診斷，以及檢測(cè)患者血清中特異性抗體為目的的血清學(xué)診斷。一、細(xì)菌學(xué)診斷（一）標(biāo)本采集細(xì)菌感染性疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果主要取決于臨床標(biāo)本的質(zhì)量、采集時(shí)間及方法、實(shí)驗(yàn)人員的技術(shù)熟練程度及經(jīng)驗(yàn)。臨床醫(yī)生應(yīng)該知道何時(shí)和怎樣采取標(biāo)本，需作哪些實(shí)驗(yàn)室檢查，以及如何解釋結(jié)果。為提高致病菌檢出率，避免診斷錯(cuò)誤或漏檢，標(biāo)本采集與送檢過程應(yīng)遵循下列原則：1．嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量避免患者正常菌群或外界環(huán)境中雜菌污染標(biāo)本。采取局部病變標(biāo)本處，不可用消毒劑，必要時(shí)宜以無菌生

3、理鹽水沖洗，拭干后再取材。從呼吸道、消化道、泌尿生殖道、傷口或體表分離可疑致病菌時(shí)，應(yīng)與其特定部位的正常菌群及臨床表現(xiàn)一并加以考慮，因?yàn)槟壳皟?nèi)源性感染呈不斷上升趨勢(shì)。2．根據(jù)致病菌在患者不同病期的體內(nèi)分布和排出部位，采集不同的標(biāo)本（表7-1）。例如流行性腦膜炎患者取腦脊液、血液或出血瘀斑；傷寒患者在病程第1～2周內(nèi)取血液，第2～3周時(shí)可取糞便。盡可能采集病變明顯部位的材料。表7-1臨床標(biāo)本中常見病原菌臨床標(biāo)本常見病原菌血液金黃色葡萄球菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、甲型鏈球菌、腦膜炎奈瑟菌、大腸埃希菌、肺炎克

4、氏菌、銅綠假單胞菌、傷寒沙門菌、流感嗜血桿菌咽拭子A群溶血性鏈球菌、白喉棒狀桿菌、百日咳鮑特菌痰結(jié)核分枝桿菌、肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克氏菌、銅綠假單胞菌、百日咳鮑特菌、嗜肺軍團(tuán)菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體腦脊液腦膜炎奈瑟菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、大腸埃希菌糞便志賀菌、沙門菌、空腸彎曲菌、大腸埃希菌、霍亂弧菌、副溶血弧菌、艱難梭菌、脆弱類桿菌尿大腸埃希菌、凝固酶陰性葡萄球菌、變形桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌、腸球菌生殖道分泌物淋病奈瑟菌、沙眼衣原體、梅毒螺旋體、陰道加德納菌、白假絲酵母菌傷口

5、及膿腫金黃色葡萄球菌、A群溶血性鏈球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、脆弱類桿菌胃竇和胃體粘膜幽門螺桿菌3．應(yīng)在疾病早期和使用抗菌藥物之前采集標(biāo)本，否則可能需停藥數(shù)天后采集，或者在分離培養(yǎng)時(shí)加入藥物拮抗劑。4．標(biāo)本必須新鮮，采集后盡快送檢，尤其是檢測(cè)抵抗力弱的細(xì)菌。若不能立即送檢，應(yīng)將標(biāo)本置于特殊的轉(zhuǎn)運(yùn)培養(yǎng)基中，低溫保存，以減緩致病菌的死亡，阻止雜菌的過度生長(zhǎng)。送檢過程中，除不耐寒冷的腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌等要保溫外，多數(shù)菌可冷藏送運(yùn)。（二）致病菌的檢驗(yàn)程序主要有直接涂片染色鏡檢、分離培養(yǎng)

6、、生化試驗(yàn)、血清學(xué)試驗(yàn)等，有的尚需作動(dòng)物試驗(yàn)等。細(xì)菌學(xué)快速診斷新技術(shù)主要有核酸雜交（nucleicacidhybridization）和聚合酶鏈反應(yīng)（polymerasechainreaction,PCR）等。敏感性、特異性和檢測(cè)效率是影響臨床診斷程序選擇的重要因素。1．直接涂片染色鏡檢直接涂片染色鏡檢法可在顯微鏡下直接觀察致病菌的形態(tài)、大小、排列方式和染色特點(diǎn)。凡在形態(tài)和染色性上具有特征的致病菌，直接涂片染色后鏡檢有助于初步診斷。例如痰中查見抗酸性細(xì)長(zhǎng)桿菌，腦脊液或淤血點(diǎn)中查到腎形成雙排列的革蘭陰性

7、球菌，膿液中發(fā)現(xiàn)革蘭陽性葡萄串狀球菌，或咽喉假膜中有異染顆粒的棒狀桿菌時(shí)，可分別初步診斷為結(jié)核分枝桿菌、腦膜炎奈瑟菌、葡萄球菌或白喉棒狀桿菌。此外，尿沉渣中發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)菌類，或長(zhǎng)期腹瀉患者糞便中發(fā)現(xiàn)革蘭陽性球菌和真菌等優(yōu)勢(shì)菌，均有重要的診斷價(jià)值。在某些情況下，也可在直接涂片后，以特異性熒光抗體染色，在熒光顯微鏡下觀察，若出現(xiàn)有發(fā)熒光的菌體就是欲檢驗(yàn)的細(xì)菌。例如糞便中的志賀菌、霍亂弧菌，以及呼吸道標(biāo)本中的嗜肺軍團(tuán)菌和百日咳鮑特菌等可用此技術(shù)快速檢出。染色或不染色標(biāo)本的形態(tài)學(xué)檢查法較為簡(jiǎn)便、快速、價(jià)廉，為臨床

8、檢驗(yàn)所常用，特別是有的細(xì)菌尚不易進(jìn)行人工培養(yǎng)，或培養(yǎng)時(shí)周期較長(zhǎng)，只能通過直接涂片染色并結(jié)合臨床確診。但是，直接涂片鏡檢法的敏感性不及分離培養(yǎng)法。2．分離培養(yǎng)有很多種類的細(xì)菌在形態(tài)、排列方式和染色性上不能區(qū)分，需進(jìn)行細(xì)菌的分離培養(yǎng)，這是確診細(xì)菌感染性疾病最可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)），并有助于選用抗菌藥物及評(píng)價(jià)療效。由于各種細(xì)菌的生物學(xué)特性有所差異，所采用的培養(yǎng)基和培養(yǎng)方法也不盡相同。從無菌部位采取的血液、腦脊液等標(biāo)本，可直接接種至營(yíng)養(yǎng)豐富的液體或固體培養(yǎng)基；從正