資源描述：
《行政院衛(wèi)生署云林醫(yī)院》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫(kù)。
1、長(zhǎng)期照護(hù)個(gè)案評(píng)估單..填寫日期：評(píng)估醫(yī)師：12老年人之周全性評(píng)估Comprehensivegeriatricassessment（CGA）1.一般醫(yī)學(xué)評(píng)估：①病史(過去病史及疫苗注射史)②理學(xué)檢查…等2.日常生活活動(dòng)功能評(píng)估：①ActivityofDailyLiving,簡(jiǎn)稱ADL(基本日常生活活動(dòng)功能表)→附表一，第8頁(yè)②InstrumentalActivityofDailyLiving,簡(jiǎn)稱IADL(工具性日常生活活動(dòng)功能表)③AdvancedActivityofDailyLiving,簡(jiǎn)稱AADL(進(jìn)階性日常生活活動(dòng)
2、功能表)3.下肢強(qiáng)度,步態(tài)與平衡性評(píng)估：①TimedGetUpandGoTest（起身－行走測(cè)試）②ModifiedRombergBalancetest(改良式Romberg平衡測(cè)試)③FunctionalReachTest④TinettiPerformanceOrientedMobilityAssessmentScale（Tinetti平衡及步態(tài)評(píng)估表）4.上肢功能評(píng)估：①握力測(cè)試②指力測(cè)試③肩部功能測(cè)試5.感官功能評(píng)估：①視力評(píng)估︰Snellen視力量表②聽力評(píng)估︰輕聲說話6.認(rèn)知功能評(píng)估：①M(fèi)ini-MentalSt
3、atusExamination（簡(jiǎn)易智能狀態(tài)測(cè)驗(yàn)）→附表二，第9頁(yè)②ShortPortableMentalStatusQuestionnaire（SPMSQ）③ClockCompletionTest(畫時(shí)鐘測(cè)試法)④Mini-Cogassessment(迷你認(rèn)知評(píng)估)7.憂鬱癥評(píng)估：①老年人精神抑鬱量表（GeriatricDepressionScale）→附表三，第10頁(yè)8.營(yíng)養(yǎng)評(píng)估：①身體質(zhì)量指數(shù)（BodyMassIndex,BMI）②體重③生化檢查9.尿失禁的評(píng)估：詢問關(guān)於尿失禁的問題10.社會(huì)功能評(píng)估：①社會(huì)功能不良
4、評(píng)量表（SocialDysfunctionRatingScale）②社會(huì)功能評(píng)估問卷（Duke大學(xué)）11.居住環(huán)境評(píng)估12.心靈層面的評(píng)估13.皮膚危險(xiǎn)因子評(píng)估表→附表四，第11頁(yè)14.跌倒高危險(xiǎn)群篩選表→附表五，第12頁(yè)12一、基本資料：姓名：性別：□男□女入住日期：入住診斷：來源：□本院(急性病房、急診、門診)□家中□轉(zhuǎn)院□安養(yǎng)機(jī)構(gòu)□其他婚姻：□已婚□未婚□離婚□鰥寡□其他之前居住狀況：□獨(dú)居□與配偶居□與其他家人居□與親友居□其他教育程度：□不識(shí)字□識(shí)字未就學(xué)□國(guó)小□國(guó)中□高中□大專以上之前職業(yè)暨職位：二、一般醫(yī)學(xué)評(píng)
5、估：（一）健康史或疾病住院(PASTHISTORY)：（請(qǐng)用√方式病圈選出疾?。?.腦中風(fēng)（梗塞或出血）□2心臟、血管病（高血壓、冠狀動(dòng)脈心臟病、瓣膜性心臟病、鬱血性心衰竭、心律不整）□3.肺?。ǚ谓Y(jié)核、肺氣腫、慢性支氣管炎、哮喘、肺炎、肺腫瘤等）□4.胃腸病（胃炎、潰瘍、出血、功能性障礙、胃或大腸腫瘤、痔瘡、大便失禁）□5.肝膽胰疾?。ǜ窝?、肝硬化、脂肪肝、肝囊腫、肝腫瘤、膽結(jié)石、胰臟炎等）□6.腎病（腎小球炎、感染、腎結(jié)石、腎囊腫、腎衰竭）□7.生殖道疾?。ㄇ傲邢俜蚀?、尿失禁、陰道炎、骨盆腔腫瘤）□8.骨關(guān)節(jié)疾病（關(guān)
6、節(jié)炎、痛風(fēng)、骨折、肌腱或其他軟組織炎、骨質(zhì)疏鬆等）□9.血液疾病（貧血、血液腫瘤、血球增生異常、凝血異常、淋巴腺病變）□10.內(nèi)分泌代謝疾?。?糖尿病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)或低下、高血脂癥、停經(jīng)癥候群等）□11.神經(jīng)疾?。ㄊе牵V呆癥、帕金森氏癥、外傷、癲癇……等）□12.眼疾（白內(nèi)障、青光眼、黃斑退化、視神經(jīng)萎縮、視網(wǎng)膜病變……等）□13.耳鼻喉疾?。ㄊ?、暈眩、腫瘤……等）□14.口腔疾?。ㄑ乐懿?、牙齒缺損、腫瘤……等）□15.乳房疾病(纖維囊種、惡性腫瘤…..等)□16.精神疾?。☉n鬱癥、精神分裂癥、妄想癥、失智／癡呆癥…
7、…等）□17健康與不健康行為：□吸煙□飲酒□嚼食檳榔□服食藥物□規(guī)律運(yùn)動(dòng)□其他興趣及嗜好□18.食物及藥物過敏史：□19.疫苗注射史：□流感□肺炎雙球菌疫苗□20.其他疾病及住院病史：□21.目前用藥：12(二)家族史(FAMILYHISTORY)：(三)心理社會(huì)史PSYCHOSOCIALHISTORY)：家庭經(jīng)濟(jì)狀況：□富裕□小康□盆窮□其他主要照顧者：□配偶□子女□看護(hù)□其他宗教信仰：□佛教□基督教□回教□天主教□一貫道□其他住民的展望：(四)系統(tǒng)性問題回顧(REVIEWOFSYSTEMS)全身的狀態(tài)：□體重減輕□衰弱
8、□疲勞□發(fā)燒□其他皮膚：□紅腫□癢□乾燥□其他頭部：□頭痛□頭部外傷□其他眼睛／視力：□正常□視力模糊不清（眼）□失明（眼）□其他耳朵／聽力：□耳鳴□昏?！醵?耳)□助聽器的使用（耳）□正?！踔芈牐ǘ跏敚ǘ跗渌亲樱骸醣侨?、流鼻涕或鼻癢□流鼻水□其他口腔與喉嚨：□牙齦出血□舌頭痛□口乾□沙啞
