作業(yè)票樣式模板

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1、興慶區(qū)企業(yè)危險(xiǎn)性作業(yè)安全管理作業(yè)票式樣2014年11/11××公司設(shè)備檢維修作業(yè)票（式樣）提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎？№：申請單位施工單位相關(guān)單位裝置或區(qū)域檢修設(shè)備名稱（位號）作業(yè)時間年月日時分至年月日時分作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)辨識風(fēng)險(xiǎn)削減措施確認(rèn)（〇/×）生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)1相連設(shè)備管道內(nèi)危險(xiǎn)介質(zhì)串至檢修設(shè)備與檢維修設(shè)備相連的設(shè)備管道已采取必要的隔斷措施2設(shè)備內(nèi)余存介質(zhì)致人受傷、中毒、窒息檢修設(shè)備內(nèi)的介質(zhì)已泄壓、排空，進(jìn)行了必要的清洗置換3高溫燙傷人體可能接觸部位溫度已達(dá)到安全作業(yè)范圍4檢修空間存在爆炸性氣體檢修空間防爆分析合格5存在有礙檢修安全及逃生的障礙物

2、、溝坎檢修設(shè)備周邊環(huán)境滿足作業(yè)要求6設(shè)備帶電致人觸電檢修設(shè)備已停電，并在開關(guān)上掛有“檢修作業(yè)、禁止合閘”申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)未識別，安全措施未制定作業(yè)前已進(jìn)行作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分析并制定風(fēng)險(xiǎn)控制措施2作業(yè)人員存在禁忌作業(yè)的病癥作業(yè)人員身體狀況良好3作業(yè)人員技能與證書與作業(yè)要求不符作業(yè)人員經(jīng)過培訓(xùn)并持有相關(guān)作業(yè)有效證書4作業(yè)人員不熟悉作業(yè)內(nèi)容及作業(yè)程序作業(yè)人員熟悉作業(yè)內(nèi)容并掌握作業(yè)程序5作業(yè)監(jiān)護(hù)人未確定作業(yè)監(jiān)護(hù)人已確定并到位6高空作業(yè)未系安全帶高空作業(yè)系安全帶7腳手架、作業(yè)平臺搭設(shè)不合格腳手架、作業(yè)平臺搭設(shè)合格8未劃定作業(yè)區(qū)域

3、并設(shè)置警示標(biāo)示劃定作業(yè)區(qū)域并設(shè)置警示標(biāo)示9檢修設(shè)備、工器具不合格檢維修用設(shè)備、工器具經(jīng)檢查合格，可安全使用10通風(fēng)照明不夠作業(yè)場所具備有效的通風(fēng)照明11消防器材及必要的應(yīng)急器材未準(zhǔn)備到位消防器材及必要的應(yīng)急器材已準(zhǔn)備到位12未辦理相關(guān)作業(yè)許可證辦理以下安全作業(yè)票：□動火□進(jìn)入受限空間□高處□吊裝□腳手架搭設(shè)與拆除□臨時用電□動土□斷路□盲板抽堵□射線探傷其它：13未正確使用勞動保護(hù)用品□安全帽□護(hù)目鏡□防飛濺面罩□防護(hù)鞋□防酸堿服□自背式空氣呼吸器□焊工頭盔□手套□安全帶□逃生器□耳塞□便攜式氣體檢測儀其它：其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)

4、準(zhǔn)備：我對以上內(nèi)容均已閱讀,并且已明確作業(yè)內(nèi)容及安全防護(hù)要求，準(zhǔn)備進(jìn)行作業(yè)。作業(yè)人確認(rèn)簽字：監(jiān)護(hù)人確認(rèn)簽字：作業(yè)準(zhǔn)備：我已清楚本次作業(yè)可能存在的危險(xiǎn)，并已確保制定并落實(shí)了相關(guān)的安全措施。申請單位批準(zhǔn)人意見：年月日完工驗(yàn)收時間：年月日施工單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)票一式三聯(lián)，一聯(lián)車間留存，二聯(lián)作業(yè)方監(jiān)護(hù)人持有，三聯(lián)工藝監(jiān)護(hù)人持有。11/11××公司起重作業(yè)票（式樣）提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎？№：吊裝內(nèi)容吊裝地點(diǎn)吊裝時間吊裝人員監(jiān)護(hù)人員吊裝指揮負(fù)責(zé)人載荷計(jì)算起重機(jī)設(shè)置載荷重量kg配置大鉤重量kg墊板/支腿底板重量平衡梁重量

5、kg土壤狀況索具重量kg地面硬實(shí)/平整情況副臂重量kg最大負(fù)載半徑副臂小鉤重量kg主臂長度起重繩索重量kg額定起重量總負(fù)荷kg負(fù)載百分?jǐn)?shù)單臺起重機(jī)吊裝，不能超過額定起重量的90%吊裝將是：主臂副臂前方越過360度采取的安全措施是否1勞動保護(hù)、現(xiàn)場作業(yè)環(huán)境、起重人員綜合作業(yè)要求2在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志并設(shè)專人監(jiān)護(hù)3起重機(jī)運(yùn)行道路達(dá)不到地耐力要求時應(yīng)采用路基箱等鋪墊措施4確認(rèn)是否對地下設(shè)施有危險(xiǎn)5對各種起重吊裝機(jī)械的運(yùn)行部位吊裝設(shè)備的安全裝置要靈敏可靠6確認(rèn)在回轉(zhuǎn)的半徑范圍內(nèi)是否有來自于電氣方面的危險(xiǎn)7對起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具進(jìn)

6、行檢查8在吊裝作業(yè)過程中如需動火，按相關(guān)規(guī)定辦理動火作業(yè)票9夜間作業(yè)應(yīng)有足夠的照明10室外作業(yè)遇到大雪、暴雨、大霧及六級以上大風(fēng)時，應(yīng)停止作業(yè)11明確指揮信號12吊裝前必須試吊補(bǔ)充安全措施：???（施工）屬地單位負(fù)責(zé)人：年月日（施工）屬地單位安全負(fù)責(zé)人：年月日施工作業(yè)單位負(fù)責(zé)人：年月日施工作業(yè)單位安全負(fù)責(zé)人：年月日各單位工程或機(jī)械動力部負(fù)責(zé)人：年??月??日公司工程或機(jī)械動力部負(fù)責(zé)人?：???????????????????年??月??日起重作業(yè)票一式三聯(lián)，第一聯(lián)由現(xiàn)場作業(yè)負(fù)責(zé)人持有，第二聯(lián)由屬地單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人持有，第三聯(lián)最終審批單位持有。11/11××公

7、司斷路安全作業(yè)票（式樣）提示：安全措施健全嗎？您知道簽字的責(zé)任嗎？№：申請單位施工單位相關(guān)單位裝置及區(qū)域作業(yè)時間年月日時分至年月日時分作業(yè)部位（可附斷路地段示意圖）作業(yè)內(nèi)容風(fēng)險(xiǎn)辨識風(fēng)險(xiǎn)削減措施確認(rèn)（〇/×）生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)1遭遇火警堵塞消防道停止作業(yè)、立即讓道2涉及其他作業(yè)無相關(guān)作業(yè)票應(yīng)辦理破土、臨時用電、動火安全作業(yè)票等3未告知相關(guān)單位斷路作業(yè)涉及其他單位時應(yīng)及時會簽4交通組織混亂應(yīng)制定交通組織方案5未有應(yīng)急措施同施工單位制定應(yīng)急措施、并配備有關(guān)器材其它風(fēng)險(xiǎn)及削減措施：申請單位作業(yè)負(fù)責(zé)人簽字：作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)1作業(yè)區(qū)附近無圍護(hù)設(shè)置路欄、錐形交通路標(biāo)、道路作業(yè)警示燈、導(dǎo)向

8、標(biāo)等交通警示設(shè)施。2作業(yè)區(qū)相關(guān)道路無交通警示標(biāo)志設(shè)置作業(yè)標(biāo)志、限速