調(diào)解計(jì)劃《申請(qǐng)表格》（個(gè)人獨(dú)資經(jīng)營(yíng)者）

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1、附件III-A調(diào)解計(jì)劃《申請(qǐng)表格》（個(gè)人／獨(dú)資經(jīng)營(yíng)者）本中心檔號(hào)：________________金融糾紛調(diào)解中心(調(diào)解中心)收件日期：金融糾紛調(diào)解計(jì)劃(調(diào)解計(jì)劃)(只供調(diào)解中心人員填寫)申請(qǐng)表格（適用於個(gè)人／獨(dú)資經(jīng)營(yíng)者）請(qǐng)?jiān)谶m當(dāng)?shù)摹鮾?nèi)加上“√”號(hào)I.申請(qǐng)日期：年月日II.申請(qǐng)人詳細(xì)資料(1)(2)(只供聯(lián)名戶口持有人填寫)1姓名*先生/女士/太太/小姐*先生/女士/太太/小姐（*請(qǐng)刪去不適用者）2身分證明文件號(hào)碼*香港身分證/護(hù)照/*香港身分證/護(hù)照/其他(請(qǐng)?jiān)]明)其他(請(qǐng)?jiān)]明)（*請(qǐng)刪去不適用者）3電話號(hào)碼□住宅□辦公室□手提4傳真號(hào)碼(如有的話)5電郵地址

2、(如有的話)6通訊地址7業(yè)務(wù)名稱(如適用)8商業(yè)登記號(hào)碼(如適用)III.金融機(jī)構(gòu)詳細(xì)資料1金融機(jī)構(gòu)名稱2聯(lián)絡(luò)人3聯(lián)絡(luò)人電話號(hào)碼4地址64IV.爭(zhēng)議詳情1引起爭(zhēng)議的金融服務(wù)的性質(zhì)(例如：金融機(jī)構(gòu)所提供或經(jīng)其提供的金融產(chǎn)品或服務(wù)，或關(guān)於該等金融產(chǎn)品或服務(wù)的意見(jiàn))2所涉及的金融產(chǎn)品的名稱3參考號(hào)碼或帳戶號(hào)碼4購(gòu)買金融產(chǎn)品或獲提供服務(wù)／意見(jiàn)的日期[見(jiàn)註(1)]5知悉蒙受金錢損失的日期[見(jiàn)註(1)]6申索金額□港幣[見(jiàn)註(1)]□其他貨幣[註(1)：除非雙方當(dāng)事人同意按《受理準(zhǔn)則》（延伸合資格爭(zhēng)議）提交有關(guān)申請(qǐng)予調(diào)解中心審核，否則如申索由購(gòu)買金融產(chǎn)品／服務(wù)日期或首次知悉

3、損失日期起計(jì)超過(guò)24個(gè)月提出及／或金額超過(guò)港幣100萬(wàn)元（包括任何指稱為損失的款項(xiàng)的利息）（或等值外幣），則調(diào)解中心可拒絕受理有關(guān)申請(qǐng)。]V.就爭(zhēng)議採(cǎi)取的行動(dòng)1你有沒(méi)有向有關(guān)金融機(jī)構(gòu)提出書□有。日期：面投訴？請(qǐng)闡述投訴內(nèi)容：[見(jiàn)註(2)]□沒(méi)有[註(2)：申索如非先由有關(guān)金融機(jī)構(gòu)處理，則調(diào)解中心沒(méi)有權(quán)限處理。]2有關(guān)金融機(jī)構(gòu)有沒(méi)有以書面回覆□有。日期：你的投訴？□沒(méi)有3有關(guān)金融機(jī)構(gòu)有沒(méi)有提出任何和□有。詳情：解協(xié)議/補(bǔ)償？□沒(méi)有4你有沒(méi)有向法院提出任何訴訟？□有。法院檔號(hào)：[見(jiàn)註(3)]□擱置法院訴訟程序□已給予法院適當(dāng)通知□已作出裁決□沒(méi)有[註(3)：申索如曾

4、循法院訴訟程序作出裁決，或法院並未命令擱置訴訟程序或並未接獲適當(dāng)通知，則調(diào)解中心沒(méi)有權(quán)限處理。]5你有沒(méi)有向保險(xiǎn)投訴局(投訴局)□有。檔號(hào)：提出投訴？[見(jiàn)註(4)]□沒(méi)有[註(4)：申索如正由投訴局審理，則調(diào)解中心沒(méi)有權(quán)限處理。]656你有沒(méi)有向香港金融管理局(金□有。投訴檔號(hào)：管局)/證券及期貨事務(wù)監(jiān)察委□沒(méi)有員會(huì)(證監(jiān)會(huì))提出投訴？VI.證明文件（只須提供□有□沒(méi)有（_____份文件，共______頁(yè)）副本）VII.語(yǔ)言選擇1書面通訊□中文□英文2調(diào)解□粵語(yǔ)□英語(yǔ)□普通話VIII.申請(qǐng)費(fèi)港幣200元□以現(xiàn)金支付(不設(shè)退款)□以支票支付(抬頭請(qǐng)?zhí)顚憽敖鹑诩m紛調(diào)

5、解中心”)□以銀行轉(zhuǎn)賬／電匯（所有銀行開(kāi)支須由匯款方承擔(dān)）賬戶號(hào)碼：848-218731-838名稱：金融糾紛調(diào)解中心銀行：香港上海滙豐銀行有限公司（香港中環(huán)皇后大道中1號(hào)）銀行國(guó)際匯款代碼：HSBCHKHHHKH一旦完成付款，請(qǐng)附上轉(zhuǎn)賬／匯款證明，以電郵（fdrc@fdrc.org.hk）或傳真（+85225658662）通知我們。IX.個(gè)人資料收集通知申請(qǐng)人在這份表格上所提供的個(gè)人資料，將按照調(diào)解中心《職權(quán)範(fàn)圍》所訂明的程序，用於處理這宗爭(zhēng)議。申請(qǐng)人所提供的個(gè)人資料會(huì)交由調(diào)解中心人員處理或向他們披露。X.聲明1.□本人／我們同意□本人／我們不同意調(diào)解中心向有

6、關(guān)金融機(jī)構(gòu)提供這份表格所載的資料。2.本人／我們知道，即使本人／我們的申請(qǐng)不獲受理，也不會(huì)獲退回申請(qǐng)費(fèi)(港幣200元)。663.本人／我們同意與調(diào)解中心人員合作，應(yīng)他們的要求提供所有有關(guān)文件及資料(可能包括個(gè)人資料)，以便調(diào)解中心評(píng)估這宗申請(qǐng)可否根據(jù)調(diào)解中心所管理的調(diào)解計(jì)劃獲得受理。如本人／我們不應(yīng)要求提供部分或所有個(gè)人資料，有可能引致調(diào)解中心未能處理本人／我們的有關(guān)申請(qǐng)。4.本人／我們同意，本人／我們自願(yuàn)在這份表格中提供個(gè)人資料，以供調(diào)解中心根據(jù)其《職權(quán)範(fàn)圍》處理本人／我們的申請(qǐng)。本人／我們所提供的資料及個(gè)人資料會(huì)交由調(diào)解中心人員處理或向他們披露，而調(diào)解中心可

7、把有關(guān)資料用作研究、評(píng)估或教育用途。惟調(diào)解中心把有關(guān)資料作此等用途時(shí)，不得直接或間接洩露或可能直接或間接洩露本人／我們的身分。5.本人／我們知悉，本人／我們有權(quán)要求查閱和改正本人／我們?yōu)檫@宗申請(qǐng)及處理調(diào)解計(jì)劃下的爭(zhēng)議而提交的個(gè)人資料，而有關(guān)要求應(yīng)根據(jù)《個(gè)人資料(私隱)條例》，以書面方式正式向調(diào)解中心資料保障主任提出(地址：香港灣仔皇后大道東248號(hào)陽(yáng)光中心37樓3701-04室)。此等個(gè)人資料將被保留至翌年年底（如本人／我們的申請(qǐng)被拒絕受理）或個(gè)案結(jié)束後的第6年年底（如本人的爭(zhēng)議經(jīng)調(diào)解中心的調(diào)解、仲裁或其他方式處理）。6.本人／我們同意，如在向調(diào)解中心提出這宗申

8、請(qǐng)後，本人／我們又向投訴