第一季度不良事件分析

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1、2016年第一季度護(hù)理不良事件匯總一、護(hù)理不良事件數(shù)量及性質(zhì)事件類型數(shù)量給藥錯(cuò)誤8輸血反應(yīng)4跌倒4擅自離院4護(hù)理處置缺陷3醫(yī)囑處理錯(cuò)誤2病情觀察記錄缺陷2儀器故障2輸液反應(yīng)2紗布遺留腹腔1藥物外滲1意外傷害1標(biāo)本送檢不及時(shí)1管路滑脫1共計(jì)36注：全年共36起，其中Ⅰ級(jí)1起，Ⅱ級(jí)4起，Ⅲ級(jí)27起，Ⅳ級(jí)4起。7/7二、原因分析（一）典型案例分析與改進(jìn)：1、給藥錯(cuò)誤給藥錯(cuò)誤人員制度環(huán)境流程其他病區(qū)彈性排班不到位違反操作規(guī)程，更換液體未攜帶治療單核對患者身份方法欠準(zhǔn)確人力資源相對不足操作過程未做好解釋工作未

2、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對病區(qū)患者激增，病房環(huán)境嘈雜加床標(biāo)示不到位走廊加床多，易致錯(cuò)亂護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)護(hù)士長管理不到位更換液體患者配合度不夠查對制度落實(shí)不到位給藥制度落實(shí)不到位未嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度護(hù)士因素低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不足處理問題能力差改進(jìn)措施：（1）針對第一季度的不嚴(yán)格查對所致差錯(cuò)通過講座形式反饋給全院護(hù)士，讓大家意識(shí)到身份識(shí)別制度的重要性，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，嚴(yán)格落實(shí)查對制度；（2）對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險(xiǎn)管理知識(shí)的培訓(xùn)，尤其是年輕護(hù)士，對她們進(jìn)行身份識(shí)別的培訓(xùn)，核對床頭卡、腕帶等的患者姓名、床號(hào)，

3、規(guī)范身份識(shí)別的流程；（3）嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對”制度，為患者輸注抗生素前一定要看是否做過皮試；（4）治療班擺藥后，要兩人核對，降低擺藥錯(cuò)誤率，避免給藥錯(cuò)誤；（5）做好病人用藥知識(shí)的相關(guān)宣教。7/72、輸血反應(yīng)其它環(huán)境溫度高風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差安全教育不到位輸注時(shí)間過長操作流程不規(guī)范調(diào)節(jié)滴速過快耐受性差過敏體質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差輸血反應(yīng)管理護(hù)士患者未嚴(yán)格無菌操作不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑患者病情掌握不清年齡大、病情重管理不到位血制品取回后存放時(shí)間過長輸液器、注射器、液體等過期改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)年輕護(hù)士的培訓(xùn)，嚴(yán)格按照操作規(guī)程，三查

4、八對，嚴(yán)格無菌操作，減少輸血反應(yīng)的發(fā)生；（2）輸血前須兩人核對，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，并在輸血觀察單上簽字。三查：查血液有效期、血液質(zhì)量、輸血裝置是否完好；八對：對床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類、血型及交叉配血的結(jié)果。（3）加強(qiáng)全科護(hù)理人員的安全教育，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保證患者安全；（4）輸血的前15分鐘控制速度，遵循先慢后快的原則，加強(qiáng)巡視，發(fā)生輸血反應(yīng)及時(shí)處理，輸血完畢后進(jìn)行沖管。（5）輸血完畢后，填寫輸血回執(zhí)單，及時(shí)把血袋送回血庫。7/73、跌倒、墜床護(hù)士長安全意識(shí)差環(huán)境危險(xiǎn)物品放

5、置不合理培訓(xùn)不及時(shí)地面易滑倒健康宣教不到位評估欠全面溝通不及時(shí)年齡大、病情復(fù)雜體質(zhì)差，免疫力低巡視不及時(shí)跌倒墜床環(huán)境護(hù)士患者高血壓，并發(fā)癥多風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑掌握病情不及時(shí)病情重、長期臥床神志不清病床久用、失修管理不到位責(zé)任心差巡視不及時(shí)溝通欠佳改進(jìn)措施：（1）科室內(nèi)實(shí)施預(yù)防措施，告知病人及家屬可能跌倒的原因，采取相應(yīng)防范措施，適當(dāng)使用床欄或約束帶，懸掛預(yù)防跌倒的標(biāo)識(shí)；及時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理；（2）加強(qiáng)安全健康教育宣傳，正確應(yīng)用防護(hù)措施；（3）與總務(wù)科聯(lián)系檢查其他病床質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)

6、維修；（4）加強(qiáng)全科護(hù)理人員的安全教育，提高護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，保證患者安全；（5）嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，對于高危病人要重點(diǎn)交接，班班交接；（6）加強(qiáng)年輕護(hù)士對跌倒、墜床等不良事件防范的培訓(xùn)；（7）各科室定期進(jìn)行跌倒、墜床的應(yīng)急演練，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范。7/74、擅自離院環(huán)境患者/家屬病人多，住院環(huán)境較差患者非自愿住院擅自離院病區(qū)門禁不能做到統(tǒng)一管理文化程度低無家屬陪伴，牽掛家人風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差評估患者的生理、心理不到位，未能預(yù)測潛在隱患入院宣教不詳盡督導(dǎo)不到位未按分級(jí)護(hù)理的要求巡視病房低年資護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差管理護(hù)

7、士改進(jìn)措施：（1）加強(qiáng)入院宣教，加強(qiáng)溝通，幫助患者盡快完成角色轉(zhuǎn)變患者入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士要做一個(gè)全面系統(tǒng)的住院患者安全管理制度的入院宣講，并讓患者或家屬簽署住院患者離院責(zé)任書，讓患者及其家屬理解其含義而不是簡單的走形式。幫助病人盡快熟悉醫(yī)院環(huán)境，尊重患者各自家鄉(xiāng)的風(fēng)俗習(xí)慣，酌情允許家人陪護(hù)。（2）深入落實(shí)整體責(zé)任制護(hù)理和分級(jí)護(hù)理制度，深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)從患者入院開始，責(zé)任到人，科學(xué)分配。根據(jù)護(hù)士層級(jí)的高低來管理不同病情的患者以及患者數(shù)量。在工作中做到隨時(shí)與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，及時(shí)了解患者各個(gè)階段的需

8、求，旨在使患者有家庭的歸屬感，從而最大限度地減少患者擅自離院的可能。定時(shí)巡視病房、關(guān)心患者，掌握患者整體情況的動(dòng)態(tài)變化，同時(shí)做到靈活機(jī)動(dòng)處理。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理，建立良好的護(hù)患關(guān)系（4）增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的維權(quán)意識(shí)依法規(guī)范自己的醫(yī)療護(hù)理行為，住院病人離院外出時(shí)，護(hù)理記錄中要記錄過程及結(jié)果如何，啟動(dòng)住院患者外出應(yīng)急預(yù)案（5）加強(qiáng)病區(qū)環(huán)境管理，優(yōu)化硬件設(shè)施責(zé)任護(hù)士應(yīng)注重協(xié)調(diào)促進(jìn)患者與患者，特別是同病室的患者之間的關(guān)系，鼓勵(lì)患者間多溝通，生活上相互幫助，減少陌生感。工作人員應(yīng)做到