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1、微山縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（首診負(fù)責(zé)制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。抽查1-2份轉(zhuǎn)科患者的病歷，看有無會診記錄和轉(zhuǎn)科知情同意書。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診。抽查1-2份運(yùn)行病歷的首程，看是否系首診醫(yī)師書寫，有無病歷特點(diǎn)、擬診討論、病情評估和診療計劃。對三日未確診
2、的有無科室討論或會診記錄。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。查看交接班記錄，內(nèi)容是否符合規(guī)范。依據(jù)醫(yī)務(wù)科危重患者登記，查科室搶救和討論記錄是否符合規(guī)范；涉及其它專業(yè)或多科的疾病有無會診記錄；對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。危重癥患者檢查、住院或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科者，有無交接
3、記錄。首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。查急診科急、危、重患者會診登記本，相關(guān)人員是否10分鐘內(nèi)到達(dá)；對急、危、重患者的收住，有無推諉或拒絕。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年月日整改驗證效果追蹤與評價：年月日被檢查科室簽收：年月日年月日微山縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（三級醫(yī)師查房制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查
4、房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。抽查1-2份運(yùn)行病歷，查看副主任醫(yī)師（科主任）、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師是否按規(guī)定時間查房。對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。查急危重患者病歷，看病情變化時是否及時處理，有無主治醫(yī)師以上人員查看患者記錄。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。抽查1-2份新入院患者病歷，查看
5、住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師（科主任）是否在規(guī)定時間內(nèi)查看病人并提出處理意見。1、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見
6、；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。1、查看住院醫(yī)師查房記錄，是否符合規(guī)范要求；2、查看主治醫(yī)師查房記錄，是否符合規(guī)范要求；3、查看副主任醫(yī)師（科主任）查房記錄，是否符合規(guī)范要求整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年月日科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年月日整改驗證效果追蹤與評價：年月日被檢查科室簽收：年月日年月日微山縣人民醫(yī)院核心制度檢查督導(dǎo)單（疑難、危重病
7、例討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。抽檢查期間在院的疑難、入院三天內(nèi)未確診、治療效果不佳、病情嚴(yán)重的病例，看是否組織了會診討論。討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。檢查科室疑難病例討論記錄本，看討論是否由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，參加討論人員是否符合要求。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。主管醫(yī)師在討論前是否將病歷等各項材料整理完善，有無書面的病
8、歷摘要，主管醫(yī)師在討論中
