多發(fā)骨髓瘤與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷

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1、多發(fā)骨髓瘤與多發(fā)骨轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷張媛，李大勝，屈輝張媛、李大勝，北京市海淀醫(yī)院放射科，100080；屈輝，北京積水潭醫(yī)院放射科關(guān)鍵詞:多發(fā)骨髓瘤；骨轉(zhuǎn)移瘤；鑒別診斷　多發(fā)骨髓瘤與骨轉(zhuǎn)移瘤均屬惡性腫瘤，二者對人類生命威脅極大，因此對于這兩種疾病的正確診斷，以期更為準確地為臨床治療提供可靠的指導(dǎo)依據(jù)，就顯得尤為重要了。然而，多發(fā)骨髓瘤與骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床及影像學(xué)表現(xiàn)相似，易于混淆，尤其對于骨轉(zhuǎn)移瘤且未發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌患者，鑒別更加困難。筆者閱讀了大量的文獻資料，對于二者的臨床表現(xiàn)、病理、實驗室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)等方面的相似之處及異常特征進行歸納、總結(jié)，以進一步加深對二者的認識，提高此兩

2、種疾病的診斷率。　　一、病理及病因　　多發(fā)骨髓瘤(multiplemyeloma，MM)是一種起源于骨髓漿細胞的惡性克隆性細胞腫瘤，通常引起單克隆免疫球蛋白的大量過度生成[1]。占全部惡性腫瘤的1%，約占血液系統(tǒng)惡性腫瘤的10%。瘤細胞可分為漿細胞型和網(wǎng)狀細胞型，有時兩型混雜存在。目前大多按照免疫學(xué)方法分型，分為分泌型和非分泌型兩型，前者占90%以上[2]。多發(fā)骨髓瘤的病因尚不明確，近年研究發(fā)現(xiàn)C-myc基因重組，部分有高水平的Hras基因蛋白質(zhì)產(chǎn)物，可能與本病發(fā)生有關(guān)。　　骨轉(zhuǎn)移瘤是骨外其他器官、組織的惡性腫瘤，包括癌、肉瘤和其他惡性病變轉(zhuǎn)移至骨而發(fā)病。骨骼是最容易發(fā)生

3、轉(zhuǎn)移的器官。乳腺癌、肺癌、前列腺癌、腎癌及甲狀腺癌最容易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[3]。乳腺癌及前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的發(fā)病率最高。80%的骨轉(zhuǎn)移癌是由這兩種癌轉(zhuǎn)移而來。已經(jīng)發(fā)現(xiàn)在乳腺癌患者中轉(zhuǎn)移癌的發(fā)病率與腫瘤能產(chǎn)生甲狀旁腺素相關(guān)肽、甾體激素受體陽性及是否分化良好具有一定的相關(guān)性[4-6]。然而前列腺癌卻相反，骨轉(zhuǎn)移的發(fā)生與低分化腫瘤關(guān)系密切[7]。腫瘤發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的途徑主要是血行轉(zhuǎn)移。與多發(fā)骨髓瘤相同，瘤灶也多位于紅骨髓豐富的部位?！　《?、臨床表現(xiàn)　　多發(fā)骨髓瘤好發(fā)于40歲以上，男女比例約為2∶1，常見的臨床表現(xiàn)是骨髓瘤細胞對骨骼和其他組織器官的浸潤與破壞所引起的：(1)骨痛(背部或肋骨)伴

4、或不伴繼發(fā)骨折或感染；(2)髓外浸潤(以肝、脾、淋巴結(jié)和腎臟多見)；(3)神經(jīng)癥狀以胸腰椎破壞壓縮，壓迫脊髓所導(dǎo)致截癱最為多見，其次為神經(jīng)根損害。此外尚有血漿蛋白異常引起的感染和高黏滯性綜合征、出血傾向及腎功能損害。目前的研究結(jié)果表明15%～30%的患者存在高鈣血癥以及因腎集合管中單克隆輕鏈沉積導(dǎo)致的腎功能不全。10%的患者表現(xiàn)　　為其他癥狀。在無癥狀患者中，這種疾病往往是因為貧血或高蛋白血癥的實驗室結(jié)果而偶然發(fā)現(xiàn)的[1]?！　」寝D(zhuǎn)移瘤多見于老年人，以51～60歲居多，男女發(fā)生率因原發(fā)腫瘤的類型而異，但總體而言，多數(shù)報告以男性為多。骨轉(zhuǎn)移瘤的臨床表現(xiàn)主要是疼痛，常在夜間加

5、重。疼痛分為生物性疼痛及機械性疼痛，生物性疼痛是由于腫瘤細胞局部釋放的細胞因子及化學(xué)介質(zhì)刺激骨膜及骨內(nèi)的神經(jīng)所致；而在10%的癌癥患者中脊柱不穩(wěn)定是引起骨痛的原因[8]，這種疼痛是機械性的，患者只有在平躺的時候才感到舒服，任何活動都會造成劇烈的疼痛。其次骨轉(zhuǎn)移瘤患者還可出現(xiàn)病理性骨折，轉(zhuǎn)移性骨破壞降低了骨的負荷能力，最初導(dǎo)致骨小梁斷裂發(fā)生微骨折，隨后骨的完整性喪失。肋骨骨折和椎體塌陷是最常見的，最終導(dǎo)致椎體高度減少，脊柱后凸和一定程度的肺限制性疾病[9]。當癌癥患者出現(xiàn)背痛時，在脊柱X線平片上就可以發(fā)現(xiàn)異常，它提示可能發(fā)生的脊髓受壓。在這種情況下，60%以上的患者可以發(fā)現(xiàn)

6、脊髓造影異常[10]或在磁共振成像發(fā)現(xiàn)硬膜外病變[11]?！　∪?、實驗室檢查　　1.多發(fā)骨髓瘤：多發(fā)骨髓瘤的標志是在血清或尿液中發(fā)現(xiàn)由異常漿細胞產(chǎn)生的單克隆蛋白——M蛋白(monoclonalprotein)。75%患者血清蛋白電泳可見一染色深而密集、單峰突起的M蛋白。使用免疫固定及免疫電泳等更為敏感的技術(shù)，99%患者的血清或尿液中可以發(fā)現(xiàn)M蛋白。按M蛋白的性質(zhì)不同，可把骨髓瘤分為不同類型。據(jù)Angtuaco等[1]統(tǒng)計IgG型約占60%，IgA型約25%，IgD和IgM型均約為1%，輕鏈疾病占20%。對于疑似患者，除骨骼的影像學(xué)檢查外，骨髓穿刺活檢也是必不可少的。骨髓標

7、本需進行漿細胞標記指數(shù)及細胞遺傳學(xué)分析。診斷MM的最低標準是在隨機的骨髓活檢標本中異常漿細胞不少于10%且血漿M蛋白＞3g/dl和或24h尿液M蛋白總量＞1g。此外，β2-M蛋白和C-反應(yīng)蛋白水平是提示預(yù)后的重要指標?！　?.骨轉(zhuǎn)移瘤：溶骨性轉(zhuǎn)移時，可以發(fā)現(xiàn)血鈣升高，然而這并不特異，因為肺鱗狀細胞癌、乳腺和腎臟腺癌和一些血液系統(tǒng)惡性腫瘤(尤其是多發(fā)骨髓瘤和淋巴瘤)也都可以有此異常[8]；當發(fā)生成骨性轉(zhuǎn)移時，血清堿性磷酸酶升高；前列腺癌骨轉(zhuǎn)移時，酸性磷酸酶升高?！　∷?、病灶局部病理學(xué)檢查　　骨轉(zhuǎn)移瘤除原發(fā)疾病的病理改變外，均可見