工程竣工驗(yàn)收備案申請(qǐng)表

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1、工程竣工驗(yàn)收備案申請(qǐng)表監(jiān)督員姓名：工程名稱工程地址建設(shè)單位聯(lián)系人聯(lián)系電話申請(qǐng)驗(yàn)收日期確定驗(yàn)收日期工程完成情況由公司承建的工程（建筑面積平方米、結(jié)構(gòu)類型1）已完工程設(shè)計(jì)和合同約定的各項(xiàng)內(nèi)容；2）有完整的技術(shù)檔案和施工管理資料；3）有材料、設(shè)備構(gòu)配件的質(zhì)量合格資料和試驗(yàn)報(bào)告；4）有勘查、設(shè)計(jì)、施工、工程監(jiān)理等單位分別簽署的質(zhì)量合格文件；5）有施工單位簽署的質(zhì)量保修書。已完成的分部工程：1、地基與基礎(chǔ)。2、主體結(jié)構(gòu)。3、建筑裝飾裝修。4、建筑屋面。5、建筑給水、排水及采暖。6、建筑電氣。7、智能建筑。8、通風(fēng)與空調(diào)。9、電梯。備案用表須知1、單位工程竣工驗(yàn)收通知單2份，由建設(shè)單位填寫；2、施工單位工

2、程竣工報(bào)告4份，由施工單位填寫；3、勘察單位工程勘察質(zhì)量檢查報(bào)告3份，由勘察單位填寫；4、設(shè)計(jì)單位工程設(shè)計(jì)質(zhì)量檢查報(bào)告3份，由設(shè)計(jì)單位填寫；5、監(jiān)理單位工程質(zhì)量監(jiān)理評(píng)估報(bào)告3份，由監(jiān)理單位填寫；6、建設(shè)工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告3份，由建設(shè)單位填寫；7、建設(shè)工程竣工驗(yàn)收備案表2份，由建設(shè)單位填寫；8、竣工移交證書4份，由建設(shè)單位或施工單位填寫；9、建設(shè)單位應(yīng)在工程竣工驗(yàn)收7個(gè)工作日前，將《單位工程竣工驗(yàn)收申請(qǐng)單》和《單位工程竣工驗(yàn)收通知單》報(bào)備案機(jī)關(guān)確定驗(yàn)收日期；10、工程竣工備案的驗(yàn)收條件與程序，備案文件的整理參照《青海省建設(shè)工程質(zhì)量監(jiān)督指南》一書要求填寫、簽章，建設(shè)單位應(yīng)當(dāng)自工程竣工驗(yàn)收合格之日起1

3、5日內(nèi)向備案機(jī)關(guān)辦理備案手續(xù)。建設(shè)單位（蓋章）負(fù)責(zé)人：年月日施工單位蓋章）負(fù)責(zé)人：年月日注：1、工程完成情況中所含的分部可在相應(yīng)的序號(hào)上打“√”2、本標(biāo)一十三分，備案機(jī)關(guān)、建設(shè)單位、施工單位各執(zhí)一份。41青海省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗(yàn)收備案表工程名稱建設(shè)單位青海省建設(shè)廳制41青海省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施竣工驗(yàn)收備案表建設(shè)單位名稱備案日期工程名稱工程地點(diǎn)建筑面積m2結(jié)構(gòu)類型工程用途開(kāi)工日期竣工驗(yàn)收日期施工許可證號(hào)施工圖審查意見(jiàn)勘察單位名稱資質(zhì)等級(jí)設(shè)計(jì)單位名稱資質(zhì)等級(jí)施工單位名稱資質(zhì)等級(jí)監(jiān)理單位名稱資質(zhì)等級(jí)工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)名稱41竣工驗(yàn)收意見(jiàn)勘察單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日設(shè)

4、計(jì)單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日施工單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日監(jiān)理單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日建設(shè)單位單位（項(xiàng)目）負(fù)責(zé)人：（公章）年月日41竣工驗(yàn)收備案文件內(nèi)容份數(shù)驗(yàn)證情況備注1、工程施工許可證或開(kāi)工報(bào)告2、工程質(zhì)量監(jiān)督手續(xù)3、施工圖、設(shè)計(jì)文件審查報(bào)告4、質(zhì)量合格文件（1）勘察部門對(duì)地基及處理的驗(yàn)收文件（2）單位工程驗(yàn)收記錄（3）監(jiān)理部門簽署的《竣工移交證書》（4）單位工程質(zhì)量評(píng)定文件5、地基與基礎(chǔ)、結(jié)構(gòu)工程驗(yàn)收記錄及檢測(cè)報(bào)告6、市政基礎(chǔ)設(shè)施的有關(guān)質(zhì)量檢測(cè)和功能性試驗(yàn)資料7、規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件8、公安消防部門出具的認(rèn)可文件或準(zhǔn)許使用文件9、環(huán)保部門出具的

5、認(rèn)可文件或準(zhǔn)許使用文件10、建設(shè)工程保修合同11、住宅質(zhì)量保證書12、住宅使用說(shuō)明書13、工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告14、其他文件備案意見(jiàn)本工程的竣工驗(yàn)收備案文件于年月日收訖，經(jīng)驗(yàn)證文件齊全有效（公章）備案管理部門負(fù)責(zé)人經(jīng)辦人年月日41備案管理部門處理意見(jiàn)：（公章）年月日41青海省房屋建筑工程和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告工程名稱建設(shè)單位41工程名稱建設(shè)單位項(xiàng)目法人工程地點(diǎn)建筑面積/造價(jià)結(jié)構(gòu)類型層數(shù)工程用途規(guī)劃許可證號(hào)施工許可證號(hào)報(bào)建日期竣工日期設(shè)計(jì)單位勘察單位監(jiān)理單位施工單位工程概況：41工程竣工驗(yàn)收程序：工程竣工驗(yàn)收內(nèi)容：41工程竣工驗(yàn)收組織：工程竣工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn)：建設(shè)單位對(duì)勘察質(zhì)量的評(píng)價(jià)意見(jiàn)：41建設(shè)

6、單位對(duì)設(shè)計(jì)質(zhì)量的評(píng)價(jià)意見(jiàn)：建設(shè)單位對(duì)監(jiān)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)意見(jiàn)：建設(shè)單位對(duì)施工質(zhì)量的評(píng)價(jià)意見(jiàn)：41建設(shè)單位執(zhí)行基本建設(shè)情況：遺留問(wèn)題及處理意見(jiàn)：41工程竣工驗(yàn)收意見(jiàn)：工程竣工驗(yàn)收結(jié)論：41竣工驗(yàn)收人員簽字驗(yàn)收組職務(wù)姓名工作單位技術(shù)職稱職務(wù)簽字驗(yàn)收組組長(zhǎng)副組長(zhǎng)驗(yàn)收組成員建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：建設(shè)單位法定代表人：（公章）年月日41工程竣工驗(yàn)收?qǐng)?bào)告文件目錄1、附件1：施工許可證2、附件2：規(guī)劃許可證及其它規(guī)劃批復(fù)文件3、附件3：施工圖設(shè)計(jì)審查意見(jiàn)書4、附件4：工程竣工報(bào)告5、附件5：工程勘察質(zhì)量檢查報(bào)告6、附件6：工程設(shè)計(jì)質(zhì)量檢查報(bào)告7、附件7：工程質(zhì)量監(jiān)理評(píng)估報(bào)告8、附件8：?jiǎn)挝还こ炭⒐を?yàn)收單位書41施工單

7、位工程竣工報(bào)告工程名稱建筑面積或規(guī)模施工單位結(jié)構(gòu)類型及層數(shù)完成工程設(shè)計(jì)和合同約定情況執(zhí)行強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)及勘察、設(shè)計(jì)文件情況技術(shù)檔案及施工管理資料情況主要建筑材料建筑構(gòu)配件和設(shè)備合格證及進(jìn)場(chǎng)試驗(yàn)報(bào)告質(zhì)量問(wèn)題整改情況工程質(zhì)量保修單簽發(fā)情況建設(shè)單位組織規(guī)劃、消防及環(huán)保認(rèn)可情況法人代表：（簽名）項(xiàng)目經(jīng)理：（簽名）施工單位：（蓋章）年月日總監(jiān)理工程師：（簽名）監(jiān)理單位：（蓋章）年月日41勘察單位工程勘察質(zhì)量檢查