血漿置換在急性白毒傘中毒性腦病中臨床應(yīng)用價值研究

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1、血漿置換在急性白毒傘中毒性腦病中臨床應(yīng)用價值研究［摘要］目的分析血漿置換清除毒肽的效果，以及毒肽能否穿透血腦屏障損害神經(jīng)系統(tǒng)。初步明確白毒傘中毒患者中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制和血漿置換的治療機(jī)制。方法收集2007?2012年臨床確診的急性白毒傘中毒病例40例，應(yīng)用高效液相色譜技術(shù)檢測臨床病例血漿置換前后血液、尿液、腦脊液以及血漿置換廢液中a-鵝膏毒肽、鬼比毒肽的濃度,并同期進(jìn)行肝腎功能等相關(guān)檢查。結(jié)果治療后血液、腦脊液中a-鵝膏毒肽濃度均低于治療前，且第二療程低于第一療程，差異有統(tǒng)計學(xué)有意義（P0.05,說明三種方法之間療效相差不大；第二療程后

2、，毒肽濃度較治療前和第一療程后均有下降，差異明顯，P0.05,說明三種方法均有較好的清除效果。見表lo2.2治療肝腎功能、心肌酶譜指標(biāo)各方法第二次療程治療后，BUN、SCr等腎功能指標(biāo),ALT、AST等肝功能指標(biāo)，LDH、CK-MB等心肌酶均降低，與治療前差異明顯，P<0.05,而且BUN、AST、LDH、CK-MB已達(dá)到正常水平，說明肝腎功能以及心肌酶譜都處于好轉(zhuǎn)狀態(tài)，除少量指標(biāo)稍高于正常值外，其余大部分指標(biāo)已經(jīng)正常。見表2o2.3治療前后腦脊液a-鵝膏毒肽濃度統(tǒng)計所有患者腦脊液中a-鵝膏毒肽濃度，發(fā)現(xiàn)治療前腦脊液中a-鵝膏毒肽濃度為(

3、15.3±5.7)ug/mL,說明毒肽能穿透血腦屏障損害神經(jīng)系統(tǒng)，第一療程后，腦脊液中a-鵝膏毒肽濃度為(6.3±2.3)Pg/mL，低于治療前，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)意義(t=9.2607,P<0.05),說明治療能夠有效清除毒肽，第二療程后，毒肽濃度已降至(0.6±0.2)ug/mL,低于第一療程和治療前，差異有明顯統(tǒng)計學(xué)有意義(216.3007,P<0.05),說明多次治療能進(jìn)一步清除毒肽。見表3。2.4毒素水平與肝腎功能的關(guān)系從上述結(jié)果中可以看出，在治療前，血液、尿液和腦脊液中的毒肽濃度處于高濃度時，肝腎功能以及心肌酶譜等指標(biāo)均處于高含

4、量水平，治療后，毒肽濃度逐漸降低，上述各項指標(biāo)隨之明顯下降，并與治療療程相關(guān)聯(lián)，在第二療程后,基本已處于正常水平。3討論鵝膏毒肽是一類雙環(huán)八肽，能與RNA聚合酶II不可逆地特異結(jié)合[3],阻斷了蛋白質(zhì)的合成。鵝膏毒肽的毒力是在循環(huán)系統(tǒng)中作用的，被吸收入血后，主要與免疫球蛋白和RNA聚合酶II相互結(jié)合，形成穩(wěn)固的復(fù)合物，抑制這些蛋白和酶的作用，這些蛋白和酶是細(xì)胞合成和分泌蛋白所需，所以體內(nèi)某些有合成分泌功能的細(xì)胞(如肝細(xì)胞)將受到嚴(yán)重的干擾和抑制，許多重要的因子和蛋白合成減少，會造成肝細(xì)胞的壞死和裂解［4］。鵝膏毒肽的代謝途徑包括以下兩個：

5、①腸肝循環(huán)途徑，毒素與聚合酶解離后，經(jīng)膽汁排入腸道后，又可被腸道再吸收經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟，如此反復(fù)破壞肝細(xì)胞，最終導(dǎo)致肝功能衰竭［5-6］；②腎臟途徑，毒素經(jīng)腎小球濾過，并由腎小管對毒素進(jìn)行廣泛重吸收，從而對腎小管造成損傷。毒蕈中毒后早期主要表現(xiàn)為胃腸道癥狀，2?3d后胃腸道癥狀緩解，出現(xiàn)假愈期；在假愈期毒素對機(jī)體各個器官繼續(xù)損害，包括肝腎功能損害以及神經(jīng)系統(tǒng)損害，以急性肝功能衰竭尤為突出，死亡病例往往合并惡性腦水腫及腦疝⑺。鵝膏毒肽等目前尚未有強(qiáng)力的解救藥物進(jìn)行中和，因此在急性中毒后，如不能用其他方法及時清除血液中的毒素，將嚴(yán)重威脅患者生

6、命安全。近年來嘗試應(yīng)用血液凈化技術(shù)置換高濃度毒素血液，使血液快速得到凈化，首先保障患者生命不受威脅。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，血漿置換術(shù)（HD）是目前最好的清除血液、腦脊液中毒肽的方法，其是將血液通過與正常成分血漿、血液進(jìn)行置換，將機(jī)體內(nèi)毒肽置換出機(jī)體血液，換上正常成分，再輸入機(jī)體，以此降低了體內(nèi)毒素濃度［8］。此方法能有效的清除白毒傘中所含的各種毒素，多次進(jìn)行置換后，毒素的清除效果優(yōu)良，毒素覆蓋比傳統(tǒng)的凈化方式要更廣。另外，新鮮血漿中富含因肝細(xì)胞損傷而導(dǎo)致不足的各種細(xì)胞因子和蛋白等，大量的補(bǔ)充將平衡體內(nèi)缺乏的生物活性物質(zhì)，可保護(hù)肝、腎功能，不使得病

7、情進(jìn)一步惡化，對于治療后恢復(fù)有明顯的促進(jìn)作用。從本研究發(fā)現(xiàn)：對于患者進(jìn)行血漿置換，使得毒肽迅速排出了體外，第一能保障患者生命安全，第二能減弱毒肽對肝、腎等重要臟器的進(jìn)一步損傷［9-10］,第三，由于毒肽能穿透血腦屏障，所以對于腦神經(jīng)進(jìn)行傷害，該法能有效降低腦脊液中毒肽濃度，因此也是保護(hù)腦的良好方法。另外，目前研究認(rèn)為：血漿置換還可以大幅降低血膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶等,進(jìn)一步減弱了對肝細(xì)胞、腎細(xì)胞等其他細(xì)胞組織的損傷，更補(bǔ)充了各種細(xì)胞因子和免疫球蛋白等生物活性物質(zhì)，可以增強(qiáng)機(jī)體免疫、恢復(fù)體內(nèi)平衡，有利于機(jī)體的恢復(fù)?？偠灾?，在中毒的搶救工作中，在缺

8、乏特效解毒治療的情況下，血液凈化治療可以起到有效的支持治療作用。通過進(jìn)一步研究血漿置換治療急性白毒傘中毒的機(jī)制及白毒傘中毒性腦病的發(fā)病機(jī)制，期望為白毒傘等鵝膏毒蕈中毒制訂更加明確的治療方案，對