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1、現(xiàn)代血液凈化技術(shù)在人工肝的應(yīng)用——新型非生物人工肝的進展郭利民北京地壇醫(yī)院一、傳統(tǒng)人工肝支持系統(tǒng)的類型1994年Uchino提出人工肝支持系統(tǒng)的基本分類（表1）至今仍為沿用。表1人工肝支持系統(tǒng)的分型分型主要技術(shù)功能I型（非生物型）血液透析/濾過，血液/血漿灌流以解毒功能為主II型（中間型）血漿置換清除毒性物質(zhì),補充生物活性物質(zhì)III型（生物型）體外肝細胞生物反應(yīng)裝置生物合成及轉(zhuǎn)化IV型（混合型）III型與I、II型的合成兼有I、III型功能生物型/混合型人工肝目前尚停留于臨床試驗階段，當前臨床應(yīng)用
2、的仍是非生物型人工肝，其中常采用的治療模式為血液灌流（bloodperfusion,HP）和血漿置換（plasmaexchange,PE）。1．HP：最權(quán)威的報告來自于英國倫敦皇家學院醫(yī)院肝病研究所，1974年～1988年，他們對HP治療FHF進行了系列研究。Gimson和Williams曾報告76例FHF的HP治療結(jié)果，29例患者最終存活（38%），但IV°肝性腦?。℉E）患者存活率僅為20%。O`Grady的對照性研究報告顯示，III°肝昏迷患者HP治療的存活率較高，可達50%～51.5%；而
3、患者IV°肝昏迷患者HP的療效較差，治療組與對照組的存活率分別為34.5%和39.3%，影響預(yù)后的主要因素為腦水腫和肝腎綜合癥（HRS）。2．PE：日本90年代初文獻報告，PE治療FHF的存活率在20～46%之間，治療藥物性肝衰竭的存活率約為60%。2000年意大利的SeSilvestro總結(jié)了自1982年～1999年的PE治療經(jīng)驗，70例FHF患者的存活率為41%。我國1998年～2001年的報告數(shù)據(jù)顯示，重型病毒性肝炎（重肝）PE的治愈好轉(zhuǎn)率在42.2%～51.6%之間。如按病情輕、中、重程度
4、進行分級評價，重肝晚期病人的存活率多在20%以下（表2）。江蘇省的對照資料顯示，PE治療對重肝早期以及重肝晚期患者的存活率不產(chǎn)生重大影響；中期患者的存活率隨并發(fā)癥的增多而呈急劇下降趨勢，尤以HRS對病死率的影響較大。3．血液透析（hemodialysis,HD）：腦水腫和HRS是HP和PE療效的主要影響因子。HD是傳統(tǒng)的腎臟替代療法，但卻不能用于HRS的治療。1997年，Wikinson用HD治療25例肝硬化并腎衰，患者無一例存活；治療50例暴發(fā)性肝衰竭（FHF）合并腎衰患者，僅6例（12%）完全
5、恢復(fù)。2000年，Arroyo總結(jié)了HD治療I型肝腎綜合征（HRS）的結(jié)果，非對照性研究證明無效，大多數(shù)患者在治療期間死亡，并有嚴重不良反應(yīng)。只有在解決肝衰竭的始動因素之后，HD才能發(fā)揮腎臟替代作用。1997年Kaplan等證實，肝腎衰竭病人在肝移植后，HD有助于維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。表2我國PE治療重型肝炎的治愈好轉(zhuǎn)率早期中期晚期平均199890.9%71.0%20.5%51.55%199984.6%58.7%19.0%42.2%200083.3%50.0%14.0%48.4%200187.
6、5%61.8%17.0%45.6%二、人工肝血液凈化技術(shù)的進展在肝衰竭尤其是合并MODS時，除以膽紅素為代表的大分子白蛋白結(jié)合的毒素外，尚存在許多中、小分子的水溶性毒素。傳統(tǒng)人工肝中所采用的單一血液凈化模式在清除肝毒素方面各有側(cè)重，如HP可吸附中分子致昏迷物質(zhì)和蛋白結(jié)合膽紅素等物質(zhì)；PE則主要清除大分子的蛋白結(jié)合毒素，補充凝血因子等生物活性物質(zhì)，但兩者均不能有效清除血氨（NH3）、肌酐（Cr）等水溶性毒素，不能調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡。近年在人工肝治療中，一些基于全面清除蛋白結(jié)合毒素和水溶性毒素的血液凈
7、化新技術(shù)先后出現(xiàn)。1．白蛋白透析吸附系統(tǒng)：親脂性毒素與白蛋白呈配位鍵結(jié)合，白蛋白透析（AD）系在透析液中的加入白蛋白，與血漿白蛋白競爭結(jié)合毒素，而達到跨膜清除親脂性毒素的目的。（1）單次白蛋白通過透析（SPAD）：透析液中白蛋白濃度為2g～10g/dl，彌補了單純透析不能清除大、中分子毒素的缺陷。1997年Award等和2002年P(guān)eszyznski等的研究證實，增加透析液白蛋白濃度或流速，均可改善非結(jié)合膽紅素的清除率，且治療無明顯不良反應(yīng)。（2）分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）：是德國Rostoc
8、k大學Mitzner和Stange于1993年開始研制，1999年在歐洲正式進入臨床，2001年在國內(nèi)由北京地壇醫(yī)院首家開始應(yīng)用。MARS是用超薄聚砜膜進行白蛋白透析，白蛋白透析液中的水溶性毒素經(jīng)低通量透析器間接透析清除；白蛋白結(jié)合毒素經(jīng)活性碳和陰離子樹脂吸附清除，在線凈化后的白蛋白透析液又重復(fù)下一個循環(huán)。目前國外的一些多中心臨床研究及我院的治療經(jīng)驗均顯示，MARS均能全面清除蛋白結(jié)合毒素及水溶性毒素、穩(wěn)定血流動力學、降低顱內(nèi)壓（CIP）、改善腎功能，有助于肝衰竭合并MODS的防治
