膽管結(jié)石合并膽管炎

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1、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑（2011年版）一、膽管結(jié)石合并膽管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為膽管結(jié)石合并膽管炎（ICD-10：K80.3）。行膽總管探查、取石術(shù)+膽總管T管引流術(shù)(ICD-9-CM-3:51.41)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.癥狀：腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸。2.體征：鞏膜可有黃染，有劍突下和右上腹深壓痛及局部腹膜炎征象，肝區(qū)有叩擊痛。3.輔助檢查：B超、CT、MR或MR

2、CP懷疑或提示膽總管結(jié)石。4.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南-普通外科分冊(cè)》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國(guó)高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。1.膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+膽總管T管引流術(shù)（為基本術(shù)式），適用于：（1）急癥和重癥病例；（2）肝內(nèi)膽管結(jié)石不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮；（3）伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥但肝功能處于代償

3、期。2.膽囊切除+膽管切開探查、取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等術(shù)式），適用于結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi)或雙側(cè)肝葉膽管內(nèi)，僅伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，以及受累肝臟區(qū)段主肝管的狹窄，或合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄。3.膽囊切除+膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石）+肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式），適用于萎縮的肝葉或肝段，難以取凈的多發(fā)性結(jié)石，并有難以糾正

4、的肝管狹窄或囊性擴(kuò)張、或/和慢性肝膿腫、或/和肝葉段的肝內(nèi)膽管癌。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為10-13天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：K80.3膽管結(jié)石合并膽管炎疾病編碼。2.患者本人有手術(shù)治療意愿，并符合以下條件：（1）結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于1個(gè)或2個(gè)肝段內(nèi)，常合并病變區(qū)段肝管的狹窄及受累肝段的萎縮；（2）肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石（包括：不伴有明顯的肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮；或伴有區(qū)域性肝實(shí)質(zhì)纖維化和萎縮，合并萎縮肝臟區(qū)段主肝管的狹窄；或伴有膽汁性肝硬化和門靜脈高壓癥，合并左右肝管或匯合部以下膽管的嚴(yán)重狹窄，但肝功能處于

5、代償期）；（3）合并肝外膽管結(jié)石。3.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備1-3天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查；（3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）腫瘤標(biāo)記物檢查（含CA19-9、CEA）；（2）超聲心動(dòng)圖、肺功能檢測(cè)和血?dú)夥治觯ù嬖谛姆位A(chǔ)疾病或者老年體弱患者）；（3）ERCP，上腹部CT或MRCP/MRA。（七

6、）選擇用藥。1.抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.在給予抗菌藥物治療之前應(yīng)盡可能留取相關(guān)標(biāo)本送培養(yǎng)，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。3.盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療。經(jīng)驗(yàn)治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7

7、2-96小時(shí)。4.造影劑選擇：碘過敏試驗(yàn)陰性者，選用泛影葡胺；碘過敏試驗(yàn)陽性者，選用有機(jī)碘造影劑。（八）手術(shù)日為入院第3-4天。1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉或硬膜外麻醉。2.手術(shù)方式（包括開腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)）：基本術(shù)式為膽管切開取石（包括膽道鏡檢查并碎石、取石），或加膽總管T管引流術(shù)，或加肝門部膽管狹窄修復(fù)重建術(shù)（如膽管狹窄成形+空腸Roux-Y吻合、膽管狹窄成形+游離空腸段吻合、膽管狹窄成形+組織補(bǔ)片修復(fù)等），或加肝部分切除術(shù)（以肝段、肝葉為單位作規(guī)則性切除方式）。應(yīng)嚴(yán)格掌握膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)和膽管-游離空腸

8、段吻合術(shù)的適應(yīng)癥（合并Oddi括約肌松弛或狹窄者），原則上不行膽管十二指腸吻合術(shù)。3.術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥，補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）、血管活性藥物。4.輸血：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)7-9天。1.必須復(fù)查的檢