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1、長期醫(yī)囑單書寫質量考評表科別床號考評人簽字考評日期項目內容分值扣分得分錄入符合要求（10分）1、醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫或計算機錄入，醫(yī)生應填全名52、眉欄項目齊全、正確無漏項5醫(yī)囑處理正確（80分）1、醫(yī)囑處理及時、準確、簽全名正規(guī)、清晰可辨302、醫(yī)囑頁面整齊，內容無涂改，無刀刮字203、當天醫(yī)囑有查對者簽名，簽名正規(guī)，符合規(guī)定要求204、治療性醫(yī)囑填寫醫(yī)囑執(zhí)行單，執(zhí)行醫(yī)囑后填時間及全名10查對（10分）醫(yī)囑要班班核對，每天總查對，并有記錄10合計100分7臨時醫(yī)囑單書寫質量考評表科別床號考評人簽字考評日期項目
2、內容分值扣分得分眉欄10分眉欄填寫齊全無漏項，字跡正規(guī)清晰可辨10執(zhí)行醫(yī)囑情況60分1、醫(yī)囑處理及時準確202、頁面清潔整齊、內容無涂改和刀刮字103、藥物過敏試驗結果記錄正確104、陽性者標記明顯105、執(zhí)行輸血醫(yī)囑時兩人查對，雙簽名，符合要求，時間正確10簽名查對30分1、有查對醫(yī)囑記錄、查對記錄符合要求102、臨時醫(yī)囑簽名符合要求103、臨時醫(yī)囑查對符合要求10合計100分7一般患者護理記錄單書寫質量考評表科別床號考評人簽字考評日期項目內容分值扣分得分眉欄10分根據(jù)護理級別要求，及時建立護理記錄單10記
3、錄內容60分1、眉欄項目填寫齊全、正確、無缺項、字跡清楚52、日期和時間記錄及時、準確、真實53、病情巡視按要求記錄、頻次符合要求154、生命體征、病情觀察記錄有動態(tài)變化，描述準確、用醫(yī)學術語205、護理措施記錄及時準確106、醫(yī)囑更改轉單記錄，符合要求、準確、頁碼正確5終末質量30分1、護理記錄單頁面清潔整齊，無錯別字202、記錄人簽全名并清晰可認10合計100分100、、、、、7危重患者護理記錄單書寫質量考評表科別床號考評人簽字考評日期項目內容分值扣分得分眉欄10分1、用藍黑筆填寫眉欄，無涂改4分2、眉欄
4、項目填寫齊全、正確，無空白漏項。6分護理記錄75分1、時間記錄到分鐘，記錄時間真實，符合邏輯，無涂改5分2、遵醫(yī)囑或病情變化，及時觀察、準確記錄生命體征10分3、出入量記錄準確5分4、記錄各種引流液的色、質、量和管道通暢情況5分5、根據(jù)醫(yī)囑要求按時完成各項護理措施，記錄頻次符合要求10分6、病情變化及時記錄，護理措施及效果與評價實際相符，記錄內容客觀，無主觀臆斷語言10分7、護理記錄的內容能體現(xiàn)相應?？频奶攸c，正確運用醫(yī)學術語10分8、記錄內容客觀，無主觀臆斷語言，簽全名，清晰可辨8分9、搶救記錄補記應在搶救
5、結束后6小時內據(jù)實補記，注明補記時間并簽名7分10、護理記錄無論日間或是夜間均應當使用藍黑筆書寫5分底欄5分頁碼無錯誤5分書寫質量10分1、文字工整，字跡清晰，頁面整潔，表述準確，語言通順，標點正確5分2、護理記錄單內容無涂改，改錯字畫雙線，將正確字寫在上面5分合計100分100分7病室交班報告考評表科別床號考評人簽字考評日期項目內容分值扣分得分格式符合要求10分順序按順序要求書寫10分眉欄填寫完整、齊全、無缺項、漏項10分語言精煉、正確使用醫(yī)學術語10分字跡工整、無錯別字，頁面清潔、整齊、無涂改，紅藍筆按規(guī)
6、定使用15分生命體征準確，無遺漏10分內容描述病情描述確切，重點突出，連續(xù)性強20分記錄完整，及時10分簽名檢查者每天有檢查、簽名5分合計100分7基礎護理質量評價標準科室床號檢查者簽名檢查日期檢查內容分值扣分方法扣分得分1、新入院病人24小時搞好個人衛(wèi)生，并做好宣教工作6分未搞衛(wèi)生扣5分2、護理級別與一覽表相符，按級別要求巡視病房，發(fā)現(xiàn)病情變化及時報告處理記錄15分醫(yī)囑與一覽表不符扣1分，未按級別巡視病房扣2分，病情變化未及時發(fā)現(xiàn)、報告、處理各扣5分3、病房整潔、床單平整、干燥無污染、痕跡，輸液架放置正確，
7、床下無雜物，每周更換床單、被罩、枕套一次15分病房不整潔、有異味各扣2分，床單不平整、不干燥有碎屑、污跡各扣5分，皮膚直接接觸膠單扣2分4、為不能自理者做好生活護理，做到指（趾）甲、胡須短，頭發(fā)、口腔、皮膚、會陰清潔，并協(xié)助喂飯喂藥15分一項不合格扣2分5、病人臥位安置舒適，符合病情要求，預防壓瘡措施落實，無壓瘡發(fā)生，有安全措施，無護理并發(fā)癥12分一項做不到扣4分6、各種導管、引流管固定正確，引流通暢，定期更換8分導管引流管固定不妥扣1分，導管引流管折曲、受壓、引流不暢未及時更換各扣2分7、輸液（輸血）無外滲
8、，定時觀察，按要求填寫輸液輸血單10分無輸液卡扣2分，輸液卡未簽名、實際滴數(shù)與記錄不符、無定時觀察記錄、輸液外滲者各扣2分8、病人呼叫及時到位，口服藥及時發(fā)放6分一項做不到扣3分9、評估病人問題，及時采取有效護理措施，提供針對性的健康教育指導5分病人不了解疾病注意事項扣3分710、準確執(zhí)行常規(guī)護理及操作規(guī)程，藥物現(xiàn)配現(xiàn)用，注意保護病人隱私，對特殊治療、檢查等履行告知制度8分一項做不到扣2分7
