假期學(xué)生留校住宿申請(qǐng)表

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1、假期學(xué)生留校住宿申請(qǐng)表姓名性別出生年月照片學(xué)院班級(jí)樓號(hào)宿舍號(hào)家庭電話及本人手機(jī)家庭現(xiàn)住址申請(qǐng)?jiān)谛?nèi)住宿具體時(shí)間：年月日～月日原因：簽名：年月日輔導(dǎo)員意見：1、是否與家長(zhǎng)聯(lián)系：2、家長(zhǎng)意見：3、是否有違紀(jì)情況：4、是否同意：簽名（蓋章）：年月日學(xué)院分管領(lǐng)導(dǎo)意見：簽名（蓋章）：年月日學(xué)院假期聯(lián)系老師：聯(lián)系電話：宿管科審批意見：簽名（蓋章）：年月日安排住宿地點(diǎn)：注：請(qǐng)正反面打印假期留校學(xué)生安全管理協(xié)議書甲方：徐州工程學(xué)院學(xué)生處宿管科乙方：（留校學(xué)生姓名）為了貫徹落實(shí)以人為本的教育思想，切實(shí)做好假期期間不能回家學(xué)生的住宿和生活的安排工作，加強(qiáng)對(duì)假期留校學(xué)生的教育和管理，

2、提高學(xué)生的自我教育、自我管理、自我保護(hù)、自我防范的意識(shí)，確保留校學(xué)生和公寓的安全，本著明確義務(wù)和責(zé)任的原則，經(jīng)雙方協(xié)商同意，特簽定以下協(xié)議：1、需本人提交書面申請(qǐng)，由輔導(dǎo)員征得家長(zhǎng)同意，經(jīng)學(xué)院批準(zhǔn)后，報(bào)宿管科備案。2、增強(qiáng)自身的安全意識(shí)、保護(hù)意識(shí)，在留校期間因非學(xué)校原因?qū)W(xué)生造成的一切損失和后果，均由學(xué)生本人承擔(dān)。3、妥善保管和愛(ài)護(hù)宿舍內(nèi)的一切私人物品和公共設(shè)施，損壞要照價(jià)賠償。4、自覺(jué)遵守國(guó)家法律法規(guī)、學(xué)校規(guī)章制度；《學(xué)生手冊(cè)》各項(xiàng)規(guī)定仍然適用。5、嚴(yán)禁使用違章電器（熱得快、電飯煲等）等，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取消留校住宿資格，并按《學(xué)生手冊(cè)》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。6、

3、嚴(yán)禁宿舍內(nèi)酗酒、抽煙，第一次進(jìn)行批評(píng)教育，第二次取消留校住宿資格，對(duì)不服從管理和教育者將直接取消其住宿資格。7、嚴(yán)禁擅自留宿外來(lái)人員；嚴(yán)禁男女混住，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即取消留校住宿資格并按《學(xué)生手冊(cè)》相關(guān)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。8、各宿舍需自行安排值日表并按值日表進(jìn)行值日，保持室內(nèi)外衛(wèi)生；樓長(zhǎng)每天將對(duì)各宿舍進(jìn)行內(nèi)務(wù)衛(wèi)生檢查，對(duì)內(nèi)務(wù)衛(wèi)生不合格宿舍，第一次進(jìn)行批評(píng)教育，屢教不改者將取消住宿資格。9、夜不歸宿者一次即取消留校住宿資格；有事需校外住宿的同學(xué)應(yīng)提前向相關(guān)組織部門進(jìn)行申請(qǐng)，持部門證明交宿管科驗(yàn)審后方可離校住宿，并按申請(qǐng)規(guī)定的時(shí)間返校消假、住宿。10、假期宿舍大門封樓時(shí)間為

4、晚21：00—次日6：00，樓道封樓時(shí)間為21：30—次日6：00，進(jìn)出需憑假期臨時(shí)出入證。11、宿舍區(qū)開水房假期正常供應(yīng)開水；12、本協(xié)議書一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份。13、本協(xié)議解釋權(quán)在宿管科。留校學(xué)生：（簽字）年月日宿管科意見簽字（蓋章）年月日