一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)手術(shù)圖譜

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1、實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)一般腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)　　[手術(shù)原則]　　1.充分顯露　切口上方需在腹壁下動脈處，使疝囊頸充分顯露出來?！　?.高位結(jié)扎疝囊　在內(nèi)環(huán)處完全分離出疝囊，這樣才消滅腹膜的袋形外突，防止疝的復(fù)發(fā)?！　?.仔細(xì)止血　沿精索走行的大小出血點(diǎn)要一一結(jié)扎止血，防止術(shù)后形成血腫，繼發(fā)感染?！　?.加強(qiáng)腹壁　主要是利用縫合或修復(fù)的方法加強(qiáng)腹壁，特別是加強(qiáng)腹股溝管后壁的力量，減少薄弱環(huán)節(jié)，這是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。術(shù)前必須仔細(xì)選擇修復(fù)方法；術(shù)中應(yīng)認(rèn)真操作。圖1　腹股溝斜疝的解剖改變圖2　修復(fù)腹膜及腹橫筋膜的手術(shù)途徑　　根據(jù)腹股溝斜疝的解剖特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，證

2、明加強(qiáng)腹股溝管后壁，防止疝復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)在于妥善縫牢內(nèi)環(huán)處的腹橫筋膜。腹橫筋膜圍繞精索形成內(nèi)環(huán)口，并呈漏斗狀向下進(jìn)入腹股溝管，變成精索內(nèi)筋膜。形成腹股溝斜疝后，腹橫筋膜則同時圍繞著疝囊和精索[圖1]。所以，手術(shù)修復(fù)斜疝時，必須在此漏斗口部縱行切開精索內(nèi)筋膜，顯露疝囊和精索，并將二者分離，然后在內(nèi)環(huán)平面橫行切開疝囊，將疝內(nèi)容物返納后，閉合腹膜。并要特別注意縫牢腹橫筋膜。除嬰幼兒外，還需將腹橫肌和腹內(nèi)斜肌的聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，進(jìn)一步加強(qiáng)腹股溝管的后壁。修復(fù)手術(shù)中顯露內(nèi)環(huán)的途徑有三種：一是要腹股溝部，二是經(jīng)腹腔，三是經(jīng)腹膜前。臨床上常使

3、用兩種方法[圖2]?！　手術(shù)方法的選擇]　　修復(fù)腹股溝斜疝的手術(shù)方法很多，應(yīng)根據(jù)病人的年齡、疝囊大小、病程長短、有無復(fù)發(fā)等具體情況來選擇。常用的手術(shù)方法和操作特點(diǎn)如表26-1：病人情況手術(shù)方法和操作特點(diǎn)嬰幼兒先天性斜疝經(jīng)腹腔疝囊高位離斷術(shù)經(jīng)腹股溝疝囊高位結(jié)扎術(shù)文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)兒童、青少年小型斜疝，腹肌無明顯缺損成人斜疝，腹股溝管后壁無缺損精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Ferguson)精索不移位，僅次聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管前壁成人斜疝，腹壁輕度薄弱精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Bassini)：精索移位至腹內(nèi)斜肌和腹外斜肌之

4、間，再將聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，加強(qiáng)腹股溝管后壁老年人斜疝，復(fù)發(fā)性疝，腹壁重度薄弱改良精索腱膜下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(McVay)：與上法相同，但聯(lián)合肌腱縫于恥骨韌帶上巨大斜疝，腹壁重度薄弱精索皮下移位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)(Halsted)：精索移位至腹外斜肌外，聯(lián)合肌腱縫于腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜重疊縫合　　表26-1　腹股溝斜疝各類手術(shù)方法和操作特點(diǎn)　　除此以外，在選擇和施行手術(shù)時還需注意以下幾個具體問題：　　1.成人的腹外疝修復(fù)術(shù)，除有嵌頓或絞窄者應(yīng)緊急手術(shù)外，均宜擇期手術(shù)?！　?.成人并發(fā)腹內(nèi)壓力增高的疾病（如腹水、尿潴留、嚴(yán)重

5、的慢性咳嗽等）或其它全身性嚴(yán)重疾?。ㄈ绶卧孕呐K病、心力衰竭等），以及妊娠早期和后期，均不宜手術(shù)治療。　　3.小兒的腹股溝斜疝很多可以隨年齡增長而自愈。嬰幼兒因先天性腹膜鞘突未閉而發(fā)生的斜疝，約有40%在生后6個月左右可以自愈，約有60%至2歲時自愈。因此，直徑在2cm以內(nèi)的較小疝囊，均適于在1～2歲以后施行手術(shù)?！　?.未嵌頓的斜疝同時患有局部皮膚疾病時，應(yīng)等皮膚病治愈后手術(shù)?！　術(shù)后準(zhǔn)備]　　1.明確診斷是斜疝還是直疝，或是二者并存，是否滑疝，有無嵌頓或絞窄等。　　2.詳盡了解腸梗阻、脫水、休克等的嚴(yán)重程度以及全身并發(fā)哪種嚴(yán)重疾病

6、，積極采取相應(yīng)的防治措施?！　?.術(shù)前排空膀胱?！　麻醉]　　成人用硬膜外麻醉；小兒可用氯胺酮麻醉或骶管麻醉。文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)　　[手術(shù)步驟]　　（一）精索原位腹股溝斜疝修復(fù)術(shù)（Ferguson）　　1.體位、切口　仰臥位。自腹股溝韌帶中點(diǎn)上方3cm處至恥骨結(jié)節(jié)，作與腹股溝韌帶平行的斜切口，長約6cm[圖3-1]。3-1　切口3-2　切開淺筋膜淺層和深層　　2.顯露疝囊　切開皮膚后，最先遇到的是淺筋膜淺層（即皮下脂肪）。切開此層時，可在術(shù)野見到兩條腹壁淺部動脈（即切口外段的腹壁淺動脈和切口內(nèi)段的陰部外淺動脈），應(yīng)一一結(jié)扎、切斷，防止不必要

7、的出血，再順切口方向切開淺筋膜深層[圖3-2]。　　用纏紗布的手指向兩側(cè)鈍性分離淺筋膜深層下面的結(jié)締組織，顯露腹外斜肌腱膜[圖3-3]。在腹外斜肌腱膜上切一小口，先用剪刀在腱膜下潛行分離，再用剪刀挑起腱膜，順纖維方向向上和向下剪開，以免損傷緊貼在腱膜下的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。當(dāng)向下朝外環(huán)剪開時，可用鑷子插入外環(huán)，將其撐開，以免損傷經(jīng)外環(huán)通過的髂腹股溝神經(jīng)[圖3-4]。3-3　分離淺筋膜深層下結(jié)締組織3-4　切開腹外斜肌腱膜　　用小止血鉗夾住并提起腹外斜肌腱膜的兩緣，用纏以紗布的示指在腱膜切緣深面向兩側(cè)分離。下外側(cè)緣需分離到腹股溝韌帶

8、，上內(nèi)側(cè)需分離出腹內(nèi)斜肌、腹橫肌游離緣和聯(lián)合肌腱[圖3-5]。分離過程中，注意不應(yīng)損傷腹外斜肌腱膜深面的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。3-5　向兩側(cè)分離3-6　拉開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開提睪肌文檔實(shí)用標(biāo)準(zhǔn)　　將