自檢記錄報(bào)告及相關(guān)表格

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1、附件一曳引驅(qū)動(dòng)電梯土建檢查合格證明廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院：我單位對(duì)使用單位為，安裝地點(diǎn)為，數(shù)量為臺(tái)的電梯土建圖紙及實(shí)際土建的項(xiàng)目進(jìn)行檢查。檢查結(jié)論：頂層高度、底坑深度、樓層間距、井道內(nèi)防護(hù)、安全距離、井道下方人可以進(jìn)入的空間，安全門，通道，盤車，機(jī)房及井道通風(fēng)等項(xiàng)目均符合所安裝電梯的相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)要求；電梯可以正常安裝及安裝完成后符合相關(guān)要求。特此證明。施工單位（蓋章）年月日轎廂超面積電梯安全使用承諾書廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院：根據(jù)國家質(zhì)監(jiān)總局TSGT7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》，轎廂的有

2、效面積應(yīng)予以限制。為了滿足我單位安裝在_________________________運(yùn)送輕質(zhì)物質(zhì)的要求而購買及安裝此轎廂面積超標(biāo)的載貨電梯，為確保使用安全，我單位在使用時(shí)鄭重做出承諾：1、在從層站裝卸區(qū)域總可看見的位置上設(shè)置標(biāo)志，表明該載貨電梯的額定載重量。2、該電梯專用于運(yùn)送____________________________輕質(zhì)貨物，其體積可保證在裝滿轎廂情況下，該貨物總質(zhì)量不會(huì)超過額定載重量。3、該電梯由專職司機(jī)操作，并嚴(yán)格限制人員進(jìn)入。特此承諾。使用單位（簽章）日期：年月日非商用汽車電梯使用場所申明本單位安裝在__

3、_____________________________的非商用汽車電梯，承諾：（1）為專供批準(zhǔn)的且受過訓(xùn)練的使用者使用；（2）專供用于運(yùn)送非商用汽車電梯。使用單位（蓋章）日期：年月日電梯緊急報(bào)警裝置承諾書廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院：根據(jù)國家質(zhì)監(jiān)總局TSGT7001-2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》規(guī)定：轎廂內(nèi)應(yīng)裝有緊急報(bào)警裝置和應(yīng)急照明，緊急報(bào)警裝置采用對(duì)講系統(tǒng)以便與救援服務(wù)持續(xù)聯(lián)系。由于現(xiàn)場工地進(jìn)度原因，值班地點(diǎn)、消控中心和緊急報(bào)警裝置的對(duì)講系統(tǒng)通訊線路正在建設(shè)中，但由于施工等需要，需使用電梯,關(guān)于緊急報(bào)

4、警裝置我方現(xiàn)鄭重做出以下承諾：1、保證轎廂內(nèi)能通過手機(jī)、無線可持續(xù)對(duì)講機(jī)等兩種以上通訊方式能有效與外界聯(lián)系；2、在固定緊急報(bào)警對(duì)講系統(tǒng)安裝到位前該電梯僅供施工等特定人員有條件乘坐；3、特定人員乘坐時(shí)配備專門人員操作，操作人員隨身攜帶在轎廂內(nèi)可有效使用的手機(jī)或無線對(duì)講機(jī)等通訊裝置，保證與外界持續(xù)聯(lián)系；4、在轎廂內(nèi)張貼緊急報(bào)警電話號(hào)碼；5、在值班地點(diǎn)、消控中心和緊急報(bào)警裝置的對(duì)講系統(tǒng)通訊線路安裝調(diào)試完畢后，立即安裝緊急報(bào)警裝置；或在居住人員正式入住、對(duì)公眾正式開放使用或正式投用前，該電梯的固定緊急報(bào)警裝置保證已安裝到位。特此承諾。電梯

5、數(shù)量及安裝地點(diǎn)：使用單位(簽章)：日期：年月日電梯資料交接申明廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院：我單位為使用單位為，安裝在的臺(tái)電梯已安裝驗(yàn)收完畢。根據(jù)國家質(zhì)監(jiān)總局TSGT7001—2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》的要求，我單位承諾在安裝監(jiān)督檢驗(yàn)合格后，向使用單位移交以下資料：1、安全技術(shù)檔案；（1）制造許可證明文件；（2）電梯整機(jī)型式試驗(yàn)合格證書或者報(bào)告書：（3）產(chǎn)品質(zhì)量證明文件（合格證）（4）門鎖裝置、限速器、安全鉗、緩沖器、含有電子元件的安全電路（如果有）、轎廂上行超速保護(hù)裝置、驅(qū)動(dòng)主機(jī)、控制柜等安全保護(hù)裝置和主

6、要部件的型式試驗(yàn)合格證，以及限速器和漸進(jìn)式安全鉗的調(diào)試證書；（5）機(jī)房或者機(jī)器設(shè)備間及井道布置圖；（6）電氣原理圖；（7）安裝使用維護(hù)說明書；（8）安裝許可證和安裝告知書；（9）施工方案；（10）施工過程記錄和自檢報(bào)告；（11）變更設(shè)計(jì)證明文件(如有)；（12）安裝質(zhì)量證明文件；（13）日常檢查與使用狀況記錄、日常維護(hù)保養(yǎng)記錄、年度自行檢查記錄或者報(bào)告、應(yīng)急救援演習(xí)記錄、運(yùn)行故障和事故記錄等范本；（14）監(jiān)督檢驗(yàn)報(bào)告；2、以崗位責(zé)任制為核心的電梯運(yùn)行管理規(guī)章制度范本，包括事故與故障的應(yīng)急措施和救援預(yù)案、電梯鑰匙使用管理制度等；3、

7、與取得相應(yīng)資格單位簽訂的日常維護(hù)保養(yǎng)合同。并告知使用單位須配備持有特種設(shè)備作業(yè)人員證的電梯安全管理人員，如是醫(yī)院提供患者使用的電梯、直接用于旅游觀光的速度大于2.5m/s的乘客電梯，以及采用司機(jī)操作的電梯，須由持有特種設(shè)備作業(yè)人員證的電梯司機(jī)操作。特此申明。安裝單位（蓋章）使用單位（蓋章）經(jīng)辦人（簽名）：經(jīng)辦人（簽名）：年月日年月日監(jiān)護(hù)使用承諾書廣東省特種設(shè)備檢測(cè)院：我單位安裝在以下地點(diǎn)的電梯，存在___________________________________________________缺陷。根據(jù)國家質(zhì)檢總局TSGT7

8、001—2009《電梯監(jiān)督檢驗(yàn)和定期檢驗(yàn)規(guī)則—曳引與強(qiáng)制驅(qū)動(dòng)電梯》為確保安全使用，我單位承諾在使用時(shí)采取以下措施：___________________________________________，進(jìn)行監(jiān)護(hù)使用。電梯安裝地點(diǎn)及使用登記編號(hào)：__