申（投）訴登記表

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1、申(投)訴登記表（一式一份）現(xiàn)場(chǎng)登記號(hào)：（由交易中心工作人員填寫）表格類型□申訴□投訴申(投)訴事項(xiàng)□藥品質(zhì)量抽驗(yàn)抽查（生產(chǎn)環(huán)節(jié)）；□不良記錄；□新版GMP認(rèn)證；□投標(biāo)藥品價(jià)格采集；□質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；□原料保障；□技術(shù)創(chuàng)新能力；□競(jìng)價(jià)分組；□其他投訴/申訴單位******有限公司被授權(quán)人姓名（平臺(tái)注冊(cè)）張三手機(jī)13*******內(nèi)容說(shuō)明請(qǐng)簡(jiǎn)要闡述申（投）訴內(nèi)容，具體情況可另附材料。材料清單（須逐頁(yè)加蓋公章）資料名稱文件份數(shù)1.申訴申請(qǐng)12.相關(guān)證明性資料3.4.5.6.受理意見受理人受理時(shí)間處理意見審核審核時(shí)間復(fù)核復(fù)核時(shí)間備注：1、申(投)訴材料須逐頁(yè)加蓋公章；2、由被授權(quán)人持

2、身份證原件以及申(投)訴資料現(xiàn)場(chǎng)辦理。申投訴投標(biāo)藥品清單格式遞交材料企業(yè)注冊(cè)號(hào)遞交資料企業(yè)聯(lián)系人、聯(lián)系方式（必填）藥品流水號(hào)通用名劑型規(guī)格單位轉(zhuǎn)換系數(shù)生產(chǎn)企業(yè)申（投）訴主要內(nèi)容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　說(shuō)明：（一）如果企業(yè)提供不良記錄的投訴資料，則必須是2013年以來(lái)企業(yè)在外省列入不良記錄、以國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委網(wǎng)站發(fā)布的公告為依據(jù)；2013年以來(lái)企業(yè)在本省列入不良記錄、以湖北省衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的公告為依據(jù)，以2016年8月19

3、前為統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間。不符合上述要求的投訴不予受理。（二）如果企業(yè)提供藥品質(zhì)量抽驗(yàn)抽查投訴資料，則必須是2013年以來(lái)企業(yè)產(chǎn)品被國(guó)家和湖北省食品藥品監(jiān)督管理局質(zhì)量抽樣檢測(cè)認(rèn)定為生產(chǎn)環(huán)節(jié)不合格的，以2016年8月19前為統(tǒng)計(jì)截止時(shí)間。不符合上述要求的投訴不予受理。（三）如果企業(yè)提供投標(biāo)藥品價(jià)格采集有誤或投訴的資料，則必須為各省采購(gòu)平臺(tái)官網(wǎng)截圖或加蓋各省采購(gòu)平臺(tái)鮮章的證明材料，無(wú)上述證明材料的申（投）訴不予受理。