重點人群管理檔案(式樣)

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1、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)重點人群管理檔案（式樣）新泰市衛(wèi)生局監(jiān)制順序號：檔案號：新泰市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)慢性非傳染性疾病系統(tǒng)管理檔案姓名性別出生年月民族籍貫婚姻狀況身份證號文化程度費用類型□干部保健□城鎮(zhèn)職工醫(yī)?！醭擎?zhèn)居民醫(yī)保□商業(yè)保險□自費□其他（詳細(xì)說明：）家庭住址家庭電話工作單位單位電話年月日新泰市衛(wèi)生局監(jiān)制慢性非傳染性疾病患者行為生活方式表（表1）生活習(xí)慣□作息規(guī)律□作息不規(guī)律□經(jīng)常失眠□偶爾失眠□睡眠良好□早睡□晚睡□早起□晚起□午休□偶爾午休□不午休飲食習(xí)慣□飲食結(jié)構(gòu)合理□飲食結(jié)構(gòu)基本合理□飲食結(jié)構(gòu)不合理□飲食規(guī)律□飲食

2、基本規(guī)律□飲食不規(guī)律□飲食偏咸□飲食偏甜□飲食喜油膩攝鹽量：克/日；攝油量：克/日鍛煉鍛煉頻率：次/周；鍛煉時間：分/次；主要鍛煉方式：健康觀念□對健康不關(guān)心□因主觀原因延誤就醫(yī)□因客觀原因延誤就醫(yī)□有病及時就醫(yī)□有病就醫(yī)，無病預(yù)防□注意保養(yǎng)，定期咨詢查體吸煙□抽煙□偶爾抽煙□不抽煙每日吸煙量支飲酒□飲酒□偶爾飲酒□不飲酒每日飲酒量克衛(wèi)生習(xí)慣□良好□一般□差心理狀態(tài)□愉快□輕松□平靜□緊張□抑郁□煩躁□焦慮□其他求醫(yī)行為□過度就醫(yī)□經(jīng)常就醫(yī)□偶爾就醫(yī)□不就醫(yī)□先自行用藥遵醫(yī)行為□完全接受□不完全接受□完全不接受慢性非傳染性

3、疾病患者初次建檔病歷（表2）檔案號：建檔日期：年月日建檔醫(yī)生：慢性非傳染性疾病類型□高血壓□糖尿病□冠心病□腦卒中□腫瘤□其他：確診醫(yī)院確診時間診斷結(jié)果當(dāng)前用藥用藥情況□長期遵醫(yī)服藥□間斷遵醫(yī)服藥□癥狀加重服藥□不服藥體溫℃脈搏次/分呼吸次/分血壓mmHg身高cm體重kgBMIKg/m2過敏藥物家庭史主觀資料客觀資料評價計劃備注：主觀資料由病人提供的主訴、癥狀、病史等組成；客觀資料包括體征、輔助檢查結(jié)果及病人的態(tài)度、行為；評價包括診斷、鑒別診斷、與其他問題關(guān)系、問題輕重及預(yù)后等；計劃包括診斷、治療、病人指導(dǎo)等。慢性非傳染性

4、疾病患者主要問題目錄（表3）序號發(fā)生時間記錄時間問題名稱長期用藥結(jié)果解決日期123456789101112備注：主要問題目錄記載對患者身心有重大影響的疾病、家庭變故、訴訟等事項。慢性非傳染性疾病患者主要檢查結(jié)果表（表4）序號檢查時間檢查項目檢查結(jié)果123456789101112新泰市社區(qū)慢性非傳染性疾病患者隨訪卡檔案號：隨訪日期：年月日姓名性別年齡體溫℃脈搏次／分呼吸次／分血壓mmHg身高Cm體重KgBMIKg／m2隨訪態(tài)度□主動配合□被動配合□不配合生活習(xí)慣□作息規(guī)律□作息不規(guī)律□經(jīng)常失眠□偶爾失眠□睡眠良好□早睡□晚睡

5、□早起□晚起□午休□偶爾午休□不午休飲食習(xí)慣□飲食結(jié)構(gòu)合理□飲食結(jié)構(gòu)基本合理□飲食結(jié)構(gòu)不合理□飲食規(guī)律□飲食基本規(guī)律□飲食不規(guī)律□飲食偏咸□飲食偏甜□飲食喜油膩攝鹽量：克／日；攝油量：克／日鍛煉鍛煉頻率：次／周；鍛煉時間：分／次；主要鍛煉方式：健康觀念□對健康不關(guān)心□因主觀原因延誤就醫(yī)□因客觀原因延誤就醫(yī)□有病及時就醫(yī)□有病就醫(yī)，無病預(yù)防□注意保養(yǎng)，定期咨詢查體吸煙□抽煙□偶爾抽煙□不抽煙每日吸煙量支飲酒□飲酒□偶爾飲酒□不飲酒每日飲酒量克衛(wèi)生習(xí)慣□良好□一般□差心理狀態(tài)□愉快□輕松□平靜□緊張□抑郁□煩躁□焦慮□其他求醫(yī)

6、行為□過度就醫(yī)□經(jīng)常就醫(yī)□偶爾就醫(yī)□不就醫(yī)□先自行用藥遵醫(yī)行為□完全接受□不完全接受□完全不接受主觀資料S：客觀資料O：評價A：計劃P：社區(qū)慢性非傳染性疾病患者隨訪卡(續(xù)表)高血壓高血壓分級：近期治療措施：糖尿病糖尿病類型：近期治療措施：冠心病心功能等級：近期治療措施：腦卒中具體診斷：近期治療措施：腫瘤具體診斷：近期治療措施：健康教育內(nèi)容建議順序號：檔案號：新泰市城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)60歲以上老年人系統(tǒng)管理檔案姓名性別出生年月籍貫民族婚姻狀況文化程度血型身高cm體重kg身份證號藥物過敏史醫(yī)療費用支付類型□干部保健□城鎮(zhèn)職工醫(yī)保

7、□城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！跎虡I(yè)保險□自費□其他（詳細(xì)說明：）家庭住址家庭電話工作單位單位電話年月日新泰市衛(wèi)生局監(jiān)制特殊類別1高齡(85)老人2孤寡老人3空巢老人4低保老人5殘疾老人6重病老人個人疾病史疾病名稱確診時間治療情況疾病名稱確診時間治療情況高血壓腦卒中糖尿病高脂血癥冠心病其他家族史其父患有：其母患有：吸煙史l否2吸煙：開始吸煙距今年；吸煙量：支／日(周)；戒煙年（月）飲酒史1否2飲酒：飲酒類型及量啤酒、白酒、色酒每日ml；戒酒年（月）體育鍛煉1否2無規(guī)律3鍛煉時間／日(周)：<30min30-60min>60min鍛煉類型l

8、有氧運動：慢跑氣功太極拳跳舞散步游泳登山其他：2無氧運動：速跑籃球排球足球其他(劇烈活動)：飲食習(xí)慣1偏咸2偏甜3嗜熱食4素食5辛辣6其他：睡眠情況小時／日；睡眠困難入睡困難早醒其他：其他習(xí)慣老年人活動能力評估軀體健康活動能力評價軀體健康活動能力評價參考表完成日常生活活動的能力(起床、穿衣、洗漱、洗澡等